新安中医——孙一奎治痹特色探析

刘磊1　　指导老师:刘健2
1　安徽中医学院　安徽合肥　230038
2　安徽省中医院风湿免疫科　安徽合肥　230031
摘　要　孙一奎,明代新安医家,秉承新安医派特色,临证施治注重健脾温肾,调补营卫。其推崇《黄帝内经》等经典对痹证的认识,主张以经为纲立痹名。孙氏治痹特色为从脾立论,
认为脾虚是痹证的根本原因,临床辨证用药多注意培补后天,调和气血,强调痰与痹证的联系,善用古方化裁治疗痹证。
关键词　孙一奎　新安医家　脾虚　痹证
　　孙一奎(公元1522—1619年),字文垣,号东宿,一号生生子,新安著名医家,生卒于明嘉靖至万历年间,今安徽休宁县人士,为名医汪石山之再传弟子。孙氏少学岐黄之术,自幼好读各家医书,少有所成,为提高医术,寻贤访师,其遍历湘赣江浙等地,采众名家之长,医术渐精。孙氏一生勤于著书立论,论著甚丰。其论著有《赤水玄珠》、《孙文垣医案》、《医旨续余》。其论著中关于痹证的论注,治法独特,论述详尽。在对痹证临床治疗中,孙氏遣方用药独具特色,用药纯和,辨证施治遵循经典而不拘泥古法,立法严谨,治疗痹证独具特色。
遵循经典,以经为纲立痹名
　　痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体、经络、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。孙一奎在其论著《赤水玄珠·痹门》中,将痹证分类为“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“肩臂痛”、“鹤膝风”、“一身尽痛”等证型,并明确指出:“行痹者,行而不定也,今称为走注疼痛,及历节风之类是也”,“痛痹者,苦楚,世称为痛风及白虎飞尸之类是也”,“著痹者,著而不移,世称为麻木不仁,必著而不移”。其以经为纲的思想,旨在倡导遵循经典,提醒后世医家临证注重辨证施治,反对朱丹溪等医家以“痛风”来笼统的概括痹病,纠正以名迷实的弊端,以便于后世对痹证的理解。
倡“脾虚生痹”之致病观
　　痹证的病因病机,孙一奎在《孙文垣医案·卷一》指出:“阴血虚,则筋失养,故营不营于中;气为寒束,百骸拘挛,故卫不卫于外。营卫不行,故肢节肿而痛。”即营阴不足,卫外不固,机体易为风、寒、湿三邪所中而致痹。营气具有生化血液和濡养全身的作用。卫气具有防卫外邪、温煦全身和调控腠理开阖的生理功能。营、卫之气均由水谷精微化生。《素问·玉机真藏论》:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”《素问·厥论》:“脾主为胃行其津液者也。”脾主运化,水谷精微物质的吸收均依赖于脾的正常运化功能。脾运正常,则营卫生化有源。故营、卫生理功能的正常在于脾运的正常。
痰邪既是痹证发生的发病因素,又是其病理产物。孙一奎在《赤水玄珠·湿门》中指出:“脾恶湿,苟脾土不燥,则失其健运之常,病易乘之。内湿多则泄泻,生痰,流于经络肢节则肿痛。”其在《赤水玄珠·痰饮门》指出:“冷痰骨痹,四肢不举,气刺痛”,“凡人手臂,或动不得,或骨节遍身痛,坐卧不能,此痰入骨也。”脾在体合肉而主四肢,运化水液。若脾气运化功能失常,可导致体内产生痰饮之邪。痰邪留滞经络肢节,筋骨失养,则肢体关节疼痛、肿胀甚则畸形。
综上所述,孙氏认为:痹证以后天不足,营卫亏虚为基础,卫外不固,复感外邪而至痹,而痰邪的产生加重经络肢节的痹阻。其本在于脾气运化失常,即脾虚生痹。
孙一奎治痹特色
1　从脾论治,培补后天,调和气血
孙氏在《赤水玄珠·痹门》中指出:“三气合而为痹,则皮肤顽厚,或肌肉酸痛,此为邪中周身,搏于血脉”,意在强调痹证为风、寒、湿三邪搏结于血脉,影响气血正常运行,肢体、筋脉、肌肉、骨骼失于濡养而为痹。因痹证病情缠绵,久病必致气血亏虚,故孙一奎疗痹之法注重固护脾胃,培补后天,调和气血。对于培补后天,孙氏多从健脾化湿,补益脾气着手,临证上常适佐辛温之品,温肾以补脾阳。孙氏多用人参、黄芪、山药、甘草等补益脾气;以升麻、柴胡、附子振奋脾阳;以茯苓、苍术、泽泻、猪苓、薏苡仁渗湿健脾;以当归、红花,活血养血。
《孙文垣医案·卷四·新都治验》中载案:“梓林兄令眷,右手痛风,小水频迫,起身稍迟,即出不禁,足有浮气。年过六十,右寸关脉濡弱,左手和。此脾虚停湿之症。近且咳嗽,用六君子汤加苍术、石菖蒲、远志、大附子、晚蚕砂,倍加薏苡仁,缓治而平。”在该医案中孙氏使用六君子汤加减治疗,该方为益气健脾之剂,加苍术、石菖蒲、晚蚕砂,倍加薏苡仁渗湿健脾,大附子温补脾阳,充分体现了孙氏治疗痹证治病求本,从脾立方思想。
2　注重辨证,审因施治,循证施药
《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹。寒气胜者痛痹。湿气胜者为著痹。”行痹、痛痹、著痹虽为风、寒、湿合邪致病,但致病之邪各有偏重。孙一奎在临证上尤为注重审因辨证,据致病之邪而施治。
行痹属风邪为胜兼夹寒湿,多因表虚卫外不固,腠理开泄,感受风邪,邪气流注肌表经络而致。针对行痹成于卫气虚弱,复感外邪,孙氏治疗行痹兼顾祛邪通络与固本扶正。其治疗大法以人参、黄芪等扶正固本;以苍术、防风、白术实卫固表;以秦艽、威灵仙、羌活、独活祛风除湿;以麻黄、桂枝、白芷、豆豉解表散寒,通阳开痹,祛在表之邪;并以当归、丹参、红花养血活血,生姜、大枣、甘草调和营卫;疼痛以上肢关节为甚者,多加姜黄、桑枝祛风通络止痛;肢体关节肿胀,其多以桑白皮、薏苡仁渗湿消肿。诸药共用祛邪而不伤正气。
痛痹属寒邪为胜兼夹风湿,多因寒邪侵袭,凝滞营阴,筋脉不通而致痹。孙氏治疗痛痹以寒邪为胜,立法突出温补肾阳,补脾扶正。孙氏在《赤水玄珠·第十二卷·痹门·痛痹》指出:“行痛著三痹,其中未能无虚。
虚者或久作风寒湿治,用疏风刚燥之剂太过,而气血为之暗损,或气血先虚而后受邪”,其意在指出不可因痛痹主寒邪胜,而过量使用辛热药物,需防止燥热劫阴。大法用苍术、南星、川芎、白芷、当归、黄芩,随症加羌活、桂枝、桔梗、威灵仙等进行加减。其中苍术性辛温燥湿健脾,祛风散寒,祛在体之寒邪;南星性辛温,祛风消肿、燥湿化痰;川芎、当归养血活血,通畅脉道。大法方中加入黄芩,防止祛邪热药过燥而耗阴伤正。
著痹为风寒湿三气合邪湿为胜。孙一奎认为着痹即麻痹,著痹不外气血俱虚、因虚感寒或因虚感受风寒湿三邪,因湿邪缠绵,故邪气致经脉闭阻而易留滞不去。孙氏在《赤水玄珠·湿门·明湿论》指出:“《内经》云:诸湿肿满,皆属脾土。湿胜则濡泻。地之湿气,感则害人皮肉筋脉……湿之为邪,有自内得,有自外得者。阴雨湿地,皆外所因。饮食汤饮醴酪,皆内所因。”孙氏认为脾虚而变生内湿,因脾主四肢,而湿邪其性缠绵,故久病则气血亏虚则必致肢体失用。孙氏治疗著痹强调补脾温肾、健脾祛湿,故其治疗著痹遣药立方多惯用麻黄、柴胡、官桂等药物微发其汗,使风湿之邪由表得以泄;以茯苓、泽泻、薏苡仁、晚蚕砂淡渗利湿以祛湿邪;用黄芪、人参、白芍、苍术、等药物补脾化湿以生气血;以续断、鹿
角、杜仲、龟板、五加皮、牛膝补肾健骨以实四肢。
3　治痹注重祛痰,遣方善于化裁
在《医旨绪余·论痰为津液脾湿》中孙氏指出:“痰者,津液所生也……若脾虚停湿,则失其健运之常不能致精于肺,遂成以痰……由是知痰之物,皆脾湿津液所成明矣。”在《赤水玄珠·痰饮门》孙氏指出:“脾土上应于天,亦属湿化。所以水谷津液不行,即停聚而为痰饮。……虚人不可尽去其痰。攻之太甚,则病转剧而致危殆,须以固元气为本”,“人之停饮于胃脘,皆由胃气虚弱,饮水、饮酒不能传化,结为痰饮”,“冷痰多成骨痹。”孙氏意在强调脾虚生痰,冷痰致痹,临证祛痰,用药易和缓,不可过猛而伤及元气。
孙氏在临证治疗痹证中善用二陈汤化裁以祛痰邪。孙氏就二陈汤在《医旨绪余·论痰为津液脾湿》指出:“盖半夏燥脾湿,陈皮利肺气,茯苓入手太阴,利水下行,甘草调和诸性,入脾为使,三味皆燥湿刚悍之剂,使水行、气下、湿去、土燥,痰斯殄矣,脾斯健矣。”其在《孙文垣医案·卷五》载案:“崔百原公者……右手足筋骨剧痛,艰于举动者三月……予曰:此湿痰风热为痹也。……随与二陈汤加钩藤、苍耳子……饮之。数日手足之痛稍减……在加郁金、川芎、白芥子,痛俱稍安。”二陈汤功善燥湿化痰,兼具有理气和中之功效。孙氏使用二陈汤化裁治疗痹证,体现其祛邪兼以扶正的治疗特色,亦进一步体现其从脾治痹的思想。
总之,孙一奎认为痹证的病因病机多因后天不足,脾失健运而致营阴不足,卫外不固复感外邪,及脾虚变生痰湿,邪气或痰湿闭阻经络而致痹。故其治疗痹证从脾胃立论,着重于培补后天、调和气血、善祛痰邪。其临床辨证施治精准,善于化裁出新。因此孙一奎治痹证思想对现在的中医药痹证研究仍然具有一定的指导意义。
收稿日期: 2011-04-30　责任编校:杨佳