进展丨马长生团队：确立右侧游离壁心房多插入点旁路的诊断标准与消融策略

右侧游离壁旁路的解剖变异多见，既往文献已对Ebstein畸形的右侧多旁路、插入点远离三尖瓣环的右侧旁路、右心耳相关旁路以及心小静脉介导的心外膜旁路等罕见旁路进行了较为系统性的报告，然而对远离三尖瓣环的右侧游离壁心房多插入点旁路的描述极为有限，目前国际上对该类旁路的称谓也不一致，曾有文献描述该旁路为'宽旁路'或'广泛分叉的右侧旁路'等，但相关电生理机制仍不明确。

近期，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队对过去9年400余例右侧游离壁旁路进行了回顾分析，发现其中10例患者确诊为右侧游离壁心房多插入点旁路（right free-wall accessory pathway with branched atrial insertions）。通过对该旁路的三维分布、心电图以及电生理机制进行总结，确定了该类型旁路的诊断标准和消融策略，其相关结果发表于《Heart Rhythm》杂志，论文的第一作者是李梦梦医生和李景业医生，通信作者是龙德勇教授和马长生教授。

为与传统的多旁路进行区分，通过三维标测系统对逆传心房激动进行标测，心房内最早逆行激动部位（EAS）为旁路的心房插入点。我们可将该种旁路定义为，在同一起搏或心动过速周长下：①等时图显示心房除极的最初5~10 ms内可见≥2个EAS；②相邻2个心房插入点之间区域激动时间明显落后于EAS。

典型心房激动顺序如下图所示，该患者右心房游离壁可见三个EAS，领先CS 9~10 A波97~100 ms，而在中间区域的激动时间较EAS延迟≥10 ms。而传统多旁路的激动仅沿单一旁路逆传，故激动图表现为单个'突破点'，仅在其中一处逆传功能被阻断后，才表现为另一条分支传导，并伴随着逆传激动顺序和体表预激形态的改变。

图1. 一位之前三次消融失败的25岁男性在本中心进行第4次消融，心房侧有三个单独的breakout点。

基于上述标准，我们在此类患者中平均可标测到3（IQR 2~4）个EAS，分布在左前斜位下7~11点钟方向，且均位于远离三尖瓣环的右房游离壁区域，距三尖瓣环平均最远距离22.6 mm，最近距离15.9 mm，EAS间最远距离平均相距22.9 mm，其中78.9%的患者可在心动过速时的EAS局部记录到QS型的单极电图。

为彻底阻断这类多插入点旁道的传导，我们采用了'步进式（Stepwise）'消融方法。即对每一个'最早'的EAS给予30秒以上的局灶消融，保证对每个插入部位造成切实可靠的损伤。同时我们在完成每一次局部消融后，对逆传激动进行了重新标测，有助于发现激动区域的转移并确定随后的消融靶点。

这与传统旁路短时间放电无效即排除此处作为有效靶点的'ablation mapping'策略有所不同。事实上，本研究所纳入的患者既往均经历了2（IQR 1~3）次消融，其中4例患者同时接受了瓣环侧和心房侧的消融，但术后仍有复发。而在此次'步进式'消融后，所有患者在≥有2月的随访后均无心动过速复发。

图2. 图1患者在'步进式'消融过程中多次重新标测。

值得注意的是，当对第一个EAS部位消融后，患者心动过速无明显改变，而仅有当进行了≥者处EAS的有效消融后，心动过速才显著延长，但体表预激形态在消融过程中保持不变，进一步支持该类患者的心动过速是由单一旁路所介导。

此外，这类患者在窦性心律时均表现为显性预激，体表心电图形态如下图所示。与连续纳入的30例典型右侧游离壁旁路患者相比，此类患者P-R间期较长且QRS波时限较短，同时V1导联更常表现为QS型，这一发现有助于术前对这一类型的旁道进行初步诊断。

图3. CARTO 3系统以100 mm/s均速和1.0 mV增益阈值记录标量心电图。

复杂室上性心动过速的导管消融治疗是临床的难点之一，目前部分病例的治疗效果仍不理想。但鉴于此类疾病的特殊性，难以纳入大样本量的患者进行分析与描述。但每位患者的临床资料都弥足珍贵，如果能充分挖掘其中的数据资源，将其中的特征与规律进行总结，也将发挥巨大的临床价值。

来源

Meng-Meng Li, Jing-Ye Li, Cai-Hua Sang, Chen-Xi Jiang, Xue-Yuan Guo, Xin Zhao, Song-Nan Li, Wei Wang, Ri-Bo Tang, De-Yong Long, Jian-Zeng Dong, Xin Du, Chang-Sheng Ma. Right free-wall accessory pathway with branched atrial insertions: Clinical, electrocardiographic, and electrophysiological characteristics. Heart Rhythm 2019.