不破不立-恰到好处的夹层助力原位病变药物球囊治疗后的晚期管腔扩张

随着研究的进展和经验的积累，药物球囊（Drug coated balloon，DCB）的使用早已不再局限于支架内再狭窄病变，在原位冠脉病变中的尝试越来越多。而在早期的观察中发现，相当比例的原位病变接受DCB治疗后在随访中会出现晚期管腔扩大（Late lumen enlargement，LLE），但其预测因素和潜在的机制仍不明确。

近期发表的一项来自日本的小样本研究，通过IVUS检查试图探寻DCB治疗后管腔扩大的预测因素。在此项研究中，连续入选46名（54个病变）接受原位病变DCB治疗的患者，术后即刻和9个月随访时均进行IVUS检查。通过间隔每1mm的IVUS参数测量，计算出平均外弹力膜（External elastic membrane，EEM）体积、管腔体积以及斑块体积。根据是否存在夹层（否则评分为0）以及夹层累及的范围（斑块内为1分，累及中膜为2分）对每间隔1mm的IVUS影像进行评分，同时将每一幅评分累加后除以病变长度得出夹层指数（Dissection index，DI）。

最终通过术后即刻IVUS检查，均未发现限制血流得夹层，且绝大多数夹层在IVUS随访时证实已经愈合。平均EEM和管腔体积在9个月随访时明显增加，而斑块体积显著减退。近3/4的病变出现了LLE。根据9个月随访时的管腔变化将病变分为3组(无LLE; < 0.29 mm3/mm, 小LLE组; 0.29 mm3/mm-1.06 mm3/mm, 大LLE组; ≥ 1.06mm3/mm)。相比于无LLE组，较大的LLE组使用的预处理球囊/参考血管比例以及DCB/参考血管比例更高，DI同样更加大。多因素回归发现，DI是预测晚期管腔变化最强的预测因子。

心语点评：对于DCB治疗冠脉原位病变，适当的预处理是关键的步骤。充分的病变扩张（Scoring balloon的合理使用），足够的管腔获得，恰到好处的夹层（内膜撕裂但不引起显著血肿）可以保证紫杉醇充分进入病变内膜从而发挥作用的同时，避免血流明显受限甚至急性血管闭塞的发生。其中腔内影像将在术前术中以及术后发挥重要作用，对于已经累及中膜的显著夹层，需要适当延长观察时间，复查局部夹层的变化以及潜在血肿的出现，IVUS可能在此情形下更具优势，必要时需进行补救性支架植入。DCB治疗原位冠脉病变，需要我们更加耐心。从病变选择到预处理（选择合适的预处理器械)，再到DCB治疗后的观察(避免急性并发症），步步为营才能真正在有选择的患者中实现介入无植入的完美远期结果。