解读甲状腺结节诊断和处理临床实践新指南
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甲状腺细针穿刺（FNA）活检
甲状腺结节的临床处理应以超声和 FNA 活检结果为依据。新指南指出，当患者存在甲状腺恶性肿瘤风险、有可扪及的结节、多结节性甲状腺肿（MNG）或可疑恶性病变的淋巴结肿大时，应进行甲状腺超声检查。根据检查结果，确定是否须行超声引导下细针穿刺活检（UGFNA）。
在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行 FNA 活检：① 直径大于 10 mm 的实性低回声结节。② 超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。③ 儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。④ 直径虽小于 10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象 [低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱] 的结节。
对于多结节性甲状腺肿：① 当结节符合上述超声检查恶性征象时，须行 FNA 活检的结节极少需要超过 2 个；② 当同位素扫描显示为“热”结节时，不能行 FNA 活检；③ 若存在可疑淋巴结病时，应同时对肿大的淋巴结和可疑结节行 FNA 活检。
对于混合性（囊实性）甲状腺结节：① 对其中的实性部分行 UGFNA 活检；② 同时将 FNA 活检样本和吸取的液体标本行细胞学检查。
对于甲状腺意外瘤：① 其处理应依据甲状腺结节的诊断标准；② 对 CT 或磁共振成像（MRI）所发现的意外瘤，在行 UGFNA 前应先行超声检查；③ 对经 18F- 氟去氧葡萄糖－正电子发射断层扫描（PET）检查所发现的意外瘤，由于其恶性风险较高，因此应同时行超声检查和 UGFNA。
细胞学诊断
当 FNA 活检标本至少有 6 组完好的甲状腺上皮细胞、且每组至少有 10 个细胞时，才具诊断价值。其细胞学诊断分为以下 5 类。
非诊断性 标本处理过程中出现错误或滤泡细胞数量不足。
良性 其为最常见的 FNA 结果。良性细胞学结果包括胶样结节、增生性结节、淋巴细胞性或肉芽肿性甲状腺炎和良性囊肿。
滤泡病变 包括所有根据形态学不能确定良恶性的滤泡样标本。这些病变包括腺瘤样增生、滤泡性腺瘤和滤泡癌、Hürthle 细胞瘤和滤泡变异型 PTC。
可疑恶性 标本中细胞学特征提示恶性，但又不完全符合恶性肿瘤确诊标准；细胞结构不完整和（或）标本固定、保存不好，但又有提示恶性肿瘤的明确征象。
恶性 标本具有恶性肿瘤的细胞学特征。最常见的是 PTC，还包括 MTC、未分化癌、淋巴瘤及其他甲状腺恶性肿瘤和转移性癌。
在 FNA 活检结果中，上述 5 类病变所占比例分别为 10%～15%、 60%～80%、10%～20%、
2.5%～10% 和 3.5%～10%。
FNA 活检结果
FNA 活检结果对甲状腺结节治疗方式的选择非常重要，其可使甲状腺手术量降低近 50%，而甲状腺癌的发现率由 15% 上升至 50%。{甲状腺穿刺很后悔}.
假阴性 FNA 活检的特异性和敏感性高，若采用 UGFNA，其假阴性率仅为 1%～2%，且重复 FNA 活检，将会进一步降低假阴性率。
针对如何最大限度降低 FNA 活检假阴性率，指南建议：① 应用 UGFNA 活检；② 对结节进行多点穿刺取样；③ 对良性结节，可考虑再次行 UGFNA 以随访；④ 对多结节甲状腺肿，可根据超声检查所见优先选择受检结节；⑤ 对于囊性病变，应对实性区域行 UGFNA 活检，并抽取囊液行细胞学检查；⑥ 至少应准备 6 个超薄细胞涂片；⑦ 采用能即刻进行湿固定的巴氏染色技术。
假阳性 是指 FNA 活检结果为恶性，但术后标本中并未发现。文献报告的假阳性率为 1%～
7.7%。
出现假阳性结果的常见原因有细胞学特征重叠、退行性改变、标本不佳或细胞病理学医师缺乏经验等。最常见的假阳性诊断是 PTC。
粗针和芯针穿刺活检
由于存在局部疼痛和颈部出血的危险，指南不推荐在无超声引导下行粗针穿刺 活检（LNB）。
对部分甲状腺疾病患者或因颈部肿块行 FNA 活检细胞不足的患者，在超声引导下采用 20～21G 针头行芯针穿刺活检（CNB）可提供一些补充信息。{甲状腺穿刺很后悔}.
在怀疑为未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结或其他颈部恶性疾病的患者中，CNB 常为如何处理结节提供重要信息。但 CNB 并不能为鉴别细胞增生性结节和滤泡腺瘤及滤泡癌提供额外的诊断价值。
此外，超声引导下的 CNB 不能作为 FNA 活检的替代手段，两者应是互为补充的临床诊断工具。
甲状腺细针穿刺流程
细针穿刺细胞学检查（FNA）简称甲状腺细针穿刺，是一项目前比较成熟的医学诊断技
一、细针穿刺术前准备
1、术前检查
①血常规 ②血 型 ③凝血功能 ④术前免疫
2、术前准备
①让患者知悉穿刺流程，签署术前知情同意书；
②提前告知患者搞好个人卫生，保持颈部清洁，穿低领衣服，去除首饰；
③告知患者家属陪同；
④有凝血功能障碍者、女性经期、穿刺部位有感染等严禁行穿刺检查。
二、细针穿刺术中流程
1、术前物料准备
无菌手套 、局麻药（利多卡因）、pvp-I棉球、洞巾、5ml注射器（橙色头）、玻片、铅笔、无水酒精、酒精固定皿（病理玻片盒）、纱布、6*7cm敷贴一张、采血管（TG洗脱液测定用）
2、术中操作流程
①让病人取仰卧位，垫肩使甲状腺充分暴露；
②局部pvp-I消毒皮肤；
③手术部位铺置洞巾；
④B超引导下使用细针行甲状腺结节或淋巴结穿刺；
⑤将吸出物置于载玻片上，均匀推开涂片；
⑥在玻片上记录患者信息后置于酒精固定皿；
⑦纱布压迫局部出血点5-10分钟后贴上敷贴；
⑧玻片标本送病理检查；
⑨术后病人观察1-2小时，无症状后可返回。
3、术后可能出现的并发症
①皮下或包膜下血肿。皮下或包膜下血肿发生概率很小，多由压迫不及时或压迫部位不准确引起，可在数日内逐渐消退，无需特殊处理；
②局部不适或疼痛。少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下
放射，一般无需特殊处理。
三、细针穿刺术后护理
1、患者术后24小时内请勿洗澡，进食半流质食物，避免颈部剧烈运动；
2、若出现以下不适请及时就诊：穿刺部位迅速肿胀或持续性疼痛、昏厥、吞咽或呼吸困难等。
甲状腺穿刺抽吸细胞学检查知情同意书
姓名 性别 年龄
科室 ID号
患者目前初步考虑为
为了明确诊断，需实施超声引导下甲状腺穿刺抽吸术，术中及术后可能发生：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位局部血肿、皮下气肿导致压迫气管、窒息等。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。
6.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能。
7.穿刺失败。
8.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并且同意医师进行甲状腺穿刺抽吸术检查。
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：
甲状腺细针穿刺抽吸术
甲状腺细针穿刺细胞学检查是甲状腺肿大及甲状腺结节性疾病的常规检查方法，通过该项检查可以明确甲状腺疾病的病理性质，指导临床治疗，甲状腺囊性病变及某些良性结节还可通过穿刺或加硬化进行治疗。
[适应证]
1． 弥漫性甲状腺疾病伴甲状腺肿大
（1） 桥本甲状腺炎
（2） 亚急性甲状腺炎
（3） 甲状腺功能亢进症
（4） 甲状腺肿
2． 甲状腺结节
（1） 单发或多发甲状腺腺瘤或结节
（2） 甲状腺恶性肿瘤
（3） 化脓性甲状腺炎
（4） 甲状旁腺腺瘤
3． 甲状腺囊性病变
（1）
（2）
（3）
（4） 单纯性甲状腺囊肿 混合性甲状腺囊肿 甲状舌骨管囊肿 甲状旁腺囊肿
[禁忌证]
有出血倾向者。
[术前准备]
1． 认真评估病人全身状况及甲状腺病变性质，必要时行甲状腺B超及同位素显像等检
查。
2． 常规行出凝血时间测定。
3． 20ml玻璃空针，及8号（21G）针头。
4． 载玻片。
[操作过程]
1． 病人平卧，垫高颈部，充分暴露甲状腺。
2． 75%酒精消毒二次。
3． 术者左手示指和中指固定穿刺侧甲状腺或甲状腺结节，右手持空针，针筒内留5-7ml
空气。
4． 穿刺针经皮快速刺入甲状腺内（或结节内），空针抽2-10ml负压，然后在不同方向
来回穿刺2-3次。
5． 迅速消除负压，拔出针头。
6． 将吸出物打于载玻片上，均匀推开涂片。
7． 穿刺局部棉球压迫10分钟。{甲状腺穿刺很后悔}.
8． 涂片待干后用95%酒精固定或干燥固定后送检。
9． 如为甲状腺囊性病变，则将穿刺针置结节中央固定，缓慢抽吸吸尽囊液。
[并发症及处理]
1． 皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低，一般不严重。多由压迫不及时或压迫部
位不准确引起。可在数日内消退，不需特殊处理。
2． 局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及
颌下放射，一般不需处理。如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等。
3． 气管损伤 可引起咳嗽或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。
[注意事项]
1． 操作者站于患者头侧易于操作，穿刺方向通常由上极向下极穿刺，但甲状腺或结节
较大者可任意方向穿刺，但应避开气管和大血管。
2． 甲状腺细针穿刺一般不需麻醉。
3． 穿刺空针以玻璃空针较好，因针筒和针拴之间的摩擦较小，可有效消除负压，以免
将吸出物吸入针筒内。
4． 甲状腺穿刺应尽可能不要使用含碘消毒液，以免影响日后甲状腺同位素检查。
[操作失败原因及分析]
1． 穿刺位置不准确 穿刺针未刺入甲状腺及甲状腺结节内致穿刺失败，故穿刺前应认
真触诊甲状腺。有条件者对较小结节可行超声引导下穿刺。
2． 吸出血性成分太多而稀释 甲状腺组织血运丰富，尤以甲亢为明显，如果压力太高
或穿刺针头在甲状腺内停留时间较长即可造成稀释而影响诊断。
3． 干抽 甲状腺组织若纤维化病变较明显时，可能吸不出任何东西，称为干抽，见于
亚急性甲状腺炎及手术后瘢痕组织等。增加负压，再次穿刺。干抽本身也具有提示诊断价值。
甲状腺粗针穿刺活检术
甲状腺粗针穿刺活检是用具有切割作用的粗穿刺针切取甲状腺组织供组织病理检查。适用于经细胞学检查未确定诊断及没有细胞病理意识的单位。
[适应证]
1．弥漫性甲状腺疾病伴甲状腺肿大II度以上
（1） 桥本甲状腺炎
（2） 亚急性甲状腺炎
（3） 纤维侵袭性甲状腺炎
（4） 甲状腺功能亢进症
2．甲状腺结节直径在2.0cm以上
（1） 单发或多发甲状腺腺瘤或结节
（2） 甲状腺恶性肿瘤
（3） 甲状旁腺腺瘤
[禁忌证]
1． 有出血倾向者。
2． 呼吸道梗阻、呼吸困难或器官软化者。
[术前准备]
1． 常规行出凝血时间测定。
2． 穿刺针（国产多用途活检针）浸泡消毒，进口Tru-cut针为一次性使用。
3． 刀片。
4． 10%福尔马林固定液。
5． 2%利多卡因及5ml注射器。
[操作过程]
1． 病人平卧，垫高颈部，充分暴露甲状腺。
2． 75%酒精消毒二次，铺洞巾。
3． 助手站于患者头侧，一手示指和中指固定穿刺侧甲状腺或甲状腺结节，另一手置对
侧气管旁固定气管，以免穿刺时甲状腺发生位移。
4． 术者站于患者右侧，用2%利多卡因局部麻醉。
5． 用一锐利刀片刺破皮肤及皮下组织。
6． 将多用途活检针置关闭状态，沿刺破处穿刺进入甲状腺组织或结节内。
7． 固定套管，推动针芯。
8． 固定针芯，推动套管切割组织。
9． 固定针芯和套管并一起取出。
10． 局部覆盖敷料，纱布固定，压迫10-30分钟。
11． 穿刺取出组织，置固定液中送检。
[并发症及处理]
1． 出血和形成血肿 甲状腺粗针穿刺损伤较大，如果压迫不及时或压迫部位不准确引
起。可引起出血或形成血肿。穿刺后准确有效的压迫多可防止，已经发生者调整压迫部位，可防止进一步加重。经上述处理仍无效者可全身使用止血药物。形成血肿多在1-2天内消失。
2． 气管损伤 可引起呛咳或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。呛咳症状明显者可肌
注安定。
[注意事项]
1． 由于甲状腺邻近气管和大血管，粗针穿刺损伤较大，故甲状腺肿大I度以下，或结
节直径在2cm以下者，如果缺乏足够的穿刺经验不要盲目穿刺。
2． 甲状腺囊性病变及甲状腺感染性疾病不宜行粗针穿刺。{甲状腺穿刺很后悔}.
3． 穿刺后病人留观30min，检查局部无异常后方可让病人离开。
[操作失败原因及分析]
1． 活检出组织为肌肉脂肪组织 穿刺定位不准确或固定甲状腺配合不当造成。穿刺
前，尤其固定后再次认真触诊甲状腺，确定穿刺点。助手配合固定甲状腺，避免用力过度使甲状腺移位。
2． 甲状腺囊肿粗针穿刺仅能带出少许囊性液体 如术前已确定为囊性病变则不必行
粗针穿刺，行上述细针穿刺抽吸即可。
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探讨不同护理方法对甲状腺穿刺效果的影响 作者：张贺 刘春芝
来源：《健康之路（医药研究）》2014年第08期
【摘要】目的：对应用不同的护理方法使甲状腺穿刺效果受到一定影响进行一些探讨；方法：选取相关案例进行研究和分析，某院将2000年1月至2005年12月期间的5104例甲状腺穿刺患者作为对照组采用了传统的护理方法，而将2006年1月至2009年3月期间的5012例甲状腺穿刺患者作为观察组采用了改进的护理方法并对两组的疗效进行分析对比。结果：观察组和对照组相比，患者的穿刺成功率有着显著提高且相关的并发症也有明显的减少。结论：采取有针对性的护理方法可以使甲状腺穿刺效果有所保障。
【关键词】甲状腺穿刺；护理方法；传统护理；改进护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0255-01
在近几年内甲状腺疾病的发病率有着明显的上升迹象，在成人中常见的就是甲状腺肿大或者甲状腺结节，而对甲状腺疾病进行诊断的手段之一就是甲状腺穿刺，其安全和简单的特点比起其他的检查要更为有效和适用[1]。想要顺利进行穿刺并对穿刺效果作一定的保障就需要正确的护理方法，在穿刺前要对患者进行心理护理使其做好准备以便以最佳心态进行手术，而在手术过程中也需要进行密切的配合并在术后进行耐心细致的护理和观察，此外还应对良性的病例确保短期密切的随访对患者疾病的发展和转归确保有一定的掌握从而避免误诊[2]。本文将就相关案例进行一些探讨和分析，即不同的护理方法会对甲状腺的穿刺效果造成的影响如何。
1.资料与方法
1.1研究资料
某院对甲状腺疾病的治疗在早期存在一些问题，即护士欠缺甲状腺穿刺知识无法对患者实行规范化、系统化的指导教育，其护理工作主要是术前的用物准备和术中的配合而很少关注患者在穿刺过程中可能出现的问题尤其是心理方面，此外术中的体位摆放重视程度也较低且术后并未向患者进行详细指导工作。该院2000年1月至2005年12月期间的甲状腺穿刺患者有5104例，其中有3880例女性和1224例男性,且年龄大致分布在6岁至75岁之间，该院将其作为对照组并针对患者的并发症发生情况改进了护理方法；该院在2006年1月至2009年3月期间的甲状腺穿刺患者共有5012例且其中有3810例女性和1202例男性，其年龄大致分布在7岁至79岁之间，该院将其作为观察组对患者采用的是已经有所改进的护理方法并记录相关数据与对照组进行比较。
1.2研究方法
针对对照组中存在的一些问题，该院对护理方法的改进工作大致有以下几点。
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穿刺洗脱液对甲状腺后方肿物诊断的意义—附8例病例回顾
作者：蒋贤锋
来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2014年第02期
【摘要】目的：为了探讨甲状腺背侧面肿物性质诊断与鉴别诊断的方式与方法。方法：对2013年4月～2013年11月行甲状腺背侧肿物患者8例进行回顾分析，均于本院行超声检查、超声引导下细针穿刺活检并送检洗脱液PTH检查。部分病人有手术后组织病理学结果。结果：穿刺8例，手术明确为甲状腺来源2例，手术明确为甲状旁腺肿瘤1例，余4例患者未行手术。其中腺瘤患者洗脱液PTH检查分别为19.92pg/ml、22.89pg/ml，血清PTH分别为69.54pg/ml、69.88pg/ml；未行手术患者血清PTH分别为44.44pg/ml、49.39pg/ml、74.55pg/ml、51.2pg/ml，穿刺洗脱液PTH分别为840.2pg/ml、14.6pg/ml、57.67pg/ml、
17.2pg/ml；手术明确为甲状旁腺肿瘤1例，其血清PTH为875.3pg/ml，穿刺洗脱液PTH检测为3098pg/ml，囊肿1例，囊液乳糜试验阳性，但囊液（原液未稀释）中PTH409.7pg/ml明显高于血液中PTH52.6pg/ml。结论：超声在肿物筛查中有重要的作用，在穿刺时由于肿物位置较深，往往需超声引导，穿刺时质地对继发性甲状旁腺功能亢进及单纯甲状旁腺肥厚有一定作用，穿刺洗脱液PTH检查在鉴别是否为甲状旁腺来源中有重要作用，部分文章认为淋巴结穿刺洗脱液PTH升高是因为混入循环组织中血液成分的原因，笔者认为中央区局部的血液较周围循环组织中明显升高，且局部的淋巴组织中的PTH含量也很高，所以不建议用中央区囊肿中原液PTH值与血清PTH比较来判断是否为甲状旁腺来源。
【关键词】甲状旁腺肿瘤；细针穿刺；洗脱液；甲状旁腺素；淋巴组织
超声作为颈部肿物诊断和鉴别诊断的重要方法目前已是各类颈部肿物诊断与鉴别诊断的一线检查，甲状腺后方肿物主要来源有甲状腺、甲状旁腺以及淋巴结淋巴管囊肿，其他还有部分血管瘤，气管憩室或食道憩室等。目前已有部分文章对甲状旁腺的超声影像学特征做了一些描述，但尚缺乏直接的病理学或临床的证据[1]。超声引导下细针穿刺是鉴别颈部肿物性质的重要的方法[2]，但细针穿刺细胞学检查对甲状腺后方肿物的鉴别诊断存在困难，因为部分肿物穿刺时需经过正常甲状腺组织，带入的甲状腺滤泡细胞会干扰诊断，同时甲状旁腺细胞学与甲状腺腺瘤的细胞学检查形态学相似也容易对鉴别诊断造成困难[3-4]。甲状旁腺会分泌甲状旁腺素，目前已有报道对术后效果不佳的甲状旁腺功能亢进患者穿刺洗脱液测定PTH来检测对判断是否为甲状旁腺来源具有高度的特异性及敏感性，甲状旁腺病灶细针抽吸物PTH值达到1300～262000pg/ml，对应血清PTH均小于340pg/ml，而非甲状旁腺来源肿瘤洗脱液PTH均小于血清PTH[5]，但病例数均较少。
资料与方法
细针穿刺检查是如何诊断甲状腺结节的
甲状腺结节给不少的患者带来了身心上的痛苦，中年女性是甲状腺结节的最大发病人群，甲状腺良性和恶性肿瘤往往仅表现为甲状腺结节，甲状腺结节的性质很难确定，发病率也是比较高，但大多为良性的。高碘是引期甲状腺结节的主要因素，让患者出现发热、吞咽困难等症状。
细针穿刺及涂片染色方法
采用10ml注射器，0.7×30针头穿取组织。保证标本新鲜，取材后尽快制片。厚薄适度。每位患者的标本至少涂两张玻片，避免漏诊。涂片采用推片法，取穿刺液适量滴在玻片偏右侧端，用推片以30度夹角将玻片上穿刺液轻轻向左推。带湿固定，HE染色。
穿刺结果判定
依据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略，将细胞学结果分为六个等级，分别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定FNA结果的标准为术后常规组织病理学诊断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。
统计学处理
采用SPSS17.0软件，计量资料以x-±s表示，计数资料以率表示，分类对比采用Crosstabs统计分析。
结果
86例病例中，良性病变54例(64.3%)，恶性肿瘤24例(28.6%)，良性肿瘤6例(7.14%)。其中经超声引导穿刺37例，触诊穿刺49例。超声引导下甲状腺FNA诊断试验的敏感度和特异度分别为86.4%和83.6%;触诊下甲状腺FNA敏感度和特异度分别为85.6%和87.3%，分层卡方检验二者差异无统计学意义(P=0.975)。甲状腺FNA判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为86.8%和85.8%，诊断符合率为87.0%。8例诊断不符合病例主要来自于滤泡性肿瘤诊断组，其主要原因是细胞学诊断错误及腺瘤性结甲和滤泡性肿瘤间重叠的细胞学特征。分层卡方检验二者差异无统计学意义。
讨论
甲状腺结节检出率高达13%～67%。绝大多数甲状腺结节是良性病变，只有约5%～15%是恶性肿瘤。无症状的良性结节不需要手术治疗。因此，临床上如何准确地鉴别甲状腺结节的良恶性就显得尤为重要。
温馨提示：甲状腺结节患者应该当注意不要长期食用海产品，提倡饮食荤素搭配，做到膳食平衡。注意新鲜蔬菜的摄入。另外，甲状腺结节患者应该隔断时间去医院进行复查，因为此病有一定的复发性。
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