和法治疗肝癌
口述：李保平
第一讲
2020年7月19日16:08
大家好，今天有一点时间，给大家做一个“和法”治疗肝癌的一个经验的汇报。之前呢，我跟孙奇教授也联名在《中国中医药报》发表过相关一些文章，也在其他的地方作过和法治疗肝癌的一些讲解。最近，在群里边有一些同道、有不少老师也发消息给我，跟我探讨肝癌治疗上的一些问题。大家也希望我能在群里系统地给大家讲一下。
说到肝癌，这是一个很大的课题啊！肝癌这个病，大致呢相当于中医古籍里所记载的，就像“肝着”这是一个，还有像“肝积”。
如果说胁一下痞块很明显，那么有的时候呢，它又可以诊断为癥瘕。
那么有些肝癌呀，它还是早期的时候，仅仅是靠体检才发现的。靠体检发现，它就没有明显的痞块，也没有胁痛，也没有其它的一些症状。这个时候呢，我们可以诊断成肝积。
像肝癌的中期或者晚期的时候，有一部分就伴有黄疸了，黄疸很重了，那么这个时间我们中医诊断又可以诊断为黄疸。
如果说肝癌的主诉症状，胁痛是比较明显的，像一些中期的肝癌。中期晚期的都会有明显的胁痛，大部分都有，那么这个时间我们又可以诊断为胁痛。如果是肿块、积块明显的就是一个是癥瘕，另外一个是积聚啊，这个也是可以按这个来诊断的。
如果是肝癌的晚期发生了肝功能失代偿。发生了鼓胀的时候，这个时间呢，就可以诊断为鼓胀。说大小便完全闭塞，小便点滴而出或者是点滴不出的时候，那么这个时间又可以诊断为隆闭，就是从诊断上，大致只有这么几个方面。
如果说大小便完全闭塞啊，小便点滴而出或者是点滴不出的时候，那么这个时间又可以诊断为隆闭，就是从诊断上啊，大致只有这么几个方面。
从总体来讲呢，跟肝癌相关的各种传统医学上的这些病名，又不能完整地体现出肝癌的这个病因和病机。就是说，他只是能从某一方面来体现出肝癌的病因和病机。如果说按照《黄帝内经·素问》上讲，说“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”（《病机》）那么也就是告诉我们，临床看病的时候，按照病人的主观表现的不同，就是主诉的不同，我们可以从不同的角度，从不同的治疗路径来入手，来调整病人的整体的体质。
所以在辨证的时候，辨清疾病的这个基本的病机，是自始至终要贯穿的。抓住疾病的主要矛盾，也就抓住了这个肝癌的根本。肝癌这个病啊，在咱们国家发病率是很高的，也是常见的，就是上消化道的一个恶性肿瘤。那么它这个病因病机呢，一个是情志不畅，一个是饮食不节，还有就是伤及脾胃。在广东这边呢，因为广东的乙肝病毒携带者实在是太多了，每七个人就有一个乙肝病毒的携带者。乙肝患者如果是饮食不节，保持膏粱厚味，那么至少会有1/3的人会转化成肝癌。所以说肝癌这个病是中国，尤其是在广东省是一个常见病、多发病，而且是致死率还是很高的。那么在内经中有一句话他就讲了，说“凡十一藏皆取决于胆也”（《六节藏象论》）这句话。你看胆是足少阳胆经，少阳经的枢机不利，是肝癌发病的一个很重要的环节，这也使我在临床中由这个启发，要从“和解法”入手来调整肝脏的疾病，尤其是肝癌。
所以说，人体的脏腑器官的功能活动都是有赖于“少阳之气”的这个枢机的调解。所以在《黄帝内经·素问》中就讲到了，说“太阳为开、阳明为阖、少阳为枢。”（《阴阳离合论》）那么张景岳呢，他对这个枢机的解释啊，他有这样的一个阐述。他认为是说：“少阳为枢，就是说阳气在表里之间，可出可入，而如枢机亦有赖于少阳”。那么像肝癌呢，它经常的一个表现正好就是“虚实夹杂、寒热错杂”，那么我们从少阳入手，以少阳为治疗路径，往往可以取得意想不到的效果。
受这些古医书的启发，我们经过多年的临床实践。像我呢，平均在门诊上每年有几百例，多的时候，上千例的消化道肿瘤。那么这些肿瘤病人其中以肝癌、胃癌、胰腺癌和结直肠癌为多见，尤其是肝癌，它又被称之为癌中之。它的整个处理过程之中，要以“枢机不利”作为一个关键点。对肝癌的整体治疗，我们要从和解少阳之法而进行入手，最后总结出什么呢？对肝癌以和解入手，肝脾肾通调。
对于早期的和中期的肝癌，以“和法”和“消法”为主，那么对于晚期的肝癌呢，要以“和法”和“补法”为主。不能说“见癌攻癌、以癌伤癌、以毒攻毒”。如果是这样的思路呢，其实我们中药的这些以毒攻毒的药物，很多时候，譬如可能像白花蛇草半枝莲大剂量地使用，或者像干蟾皮、蜈蚣、全蝎、水蛭等大剂量地使用。个人的观点啊，不代表一定是正确的。仅仅是个人的一家之言，可能还不如西医的方法来得实在、来得快。很多人在通过大剂量的放化疗，或者是使用中药的攻克抗癌的药以后，身体也是扛不住的。
所以说，这个从整体观念的角度调整阴阳，损其有余和补其不足，以恢复病人的阴阳平衡，实现阴平阳秘就是我们中医所擅长的，也是目前大家普遍认可的。带瘤生存，而“和法”就是在这个带瘤生存之中的一个最佳的体现。而和解少阳之法，这个和解无疑又是“带瘤生存”这个“和法”之中最佳的一个具有代表性的方法。
对肝癌，我们在临床上分为三期，就是初期、中期和晚期。对于初期的肝癌大多数的时间嘛，它的症状和体征也不明显。有一部分的患者呢，会表现出偶尔的口苦、纳差、心情的不舒畅。也有一部分他可能会表现出胸胁部的不适，但又没有明显的疼痛。还有一些呢，他初期的肝癌会表现出大便不通畅。但具体的确诊出肝癌，往往是在体检中才能被发现的。而他的病灶呢，就是按照我们常常用的分类法，就是早中期来分初期肝癌。一般来讲他的病灶是不能超过三公分的。超过三公分就是按中期来处理。三公分以下的，包括三公分的，这个时期按初期肝癌处理。大多数的患者呢，初期肝癌他会选择手术进行治疗。也有一部分病人他有畏惧心理或者是拒绝手术的，你可以选择中医来治疗。总体来讲，多数还是术后在寻求中医中药的。
对于初期肝癌而言，大多数的病人呢，他的正气还是很充足的，不是说正气很虚的。然后他的总体病机啊，是以肝郁，脾虚和邪毒积聚。就是邪毒，也是相对而言，相对于正气而言，不是特别的盛。而正气呢，相对于邪毒而言，也不是特别的虚。
对于初期的肝癌，常用的一些治疗方案。
针对像明显的肝郁脾虚的，这个时期呢，我们可以辩证地选用小柴胡汤合四君子汤进行加减。
有明显的寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食啊这些症状，那就是少阳的四大证，在初期，肝癌是经常会体现出来。那么，按照少阳病的辨证“少阳之为病，口苦咽干目眩”（《伤寒论》第263条），那么具备口苦，咽干，或者是目眩这三个主要的证侯的任何一个，我们就可以判断他是少阳病，这是用六经作为一个治疗路径。那么少阳病有四大证，刚才我们提到了口苦。“少阳之为病，口苦咽干目眩”，这是少阳的病的三大提纲。少阳病又有“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”（《伤寒论》第96条），那么这四大证在少阳病中就会经常体现出来，至少一个以上。那么这个时期我们就可以大胆的使用小柴胡汤。好多肝癌的病人口苦咽干，默默不欲饮食，心烦喜呕，他会一直从初期到中期到晚期，一直伴随着整个肝癌的始终。
所以小柴胡汤是一个很好的一个从和解入手的一个方剂。明显的伴有脾虚证，像默默不欲饮食、胃口不佳的，这个时间小柴胡汤合四君子汤就是非常好的。还有一部分病人呢，再稍微重一点的就是肝郁、脾虚同时又加有痰的，就是会有一些舌苔白腻呀，痰多呀，然后或者是饭后容易昏沉。这部分的初期肝癌病人，那么我们一般会用小柴胡汤合方六君子汤进行一个加减。
像初期的肝癌，还有一个证型也是很常见的，就是痰瘀互结的，他本身有肝郁脾虚，同时又有痰瘀互结。那么这个时期呢，可能胁下痞块也是有。有的一部分触诊会有瘕痞块，同时呢，舌象有瘀斑淤点。如果是女的呢，她可能会有月经伴有血块等等的。那么这部分的病人，我们一般会用小柴胡汤合桃红四物汤，同时冲服礞石化痰丸，或者是入汤剂都可以，就是以这三个方子作为一个基本方，然后进行加减。
还有一种情况就是他的初期肝癌，他可能早期之前呢会有肝病，就是有慢性乙肝，有小三阳或者是大三阳。然后呢，由肝硬化最后转化成肝硬化结节，然后肝硬化结节，最后癌变。这部分病人他可能同时会伴有肝脾肿大啊，还有一些肝硬化的结节，包括那个肝部小肿瘤，通常也是不超过三公分的。那么这部分呢，由肝炎转化过来的这部分病人，我们要用小柴胡汤合方鳖甲煎丸进行加减，这是一个总体的一个治疗的一个路径。
像中期的肝癌呢，就是说大多数是已经超过了三公分的肿瘤，或者是说肝癌早期肝癌手术了，手术以后又再次复发的。像曾经有一次我去深圳开会，深圳有一个病人他就是那个肝癌。他手术了三次，复发了三次，最后问我有什么办法。我说，你之前手术，手术以后有没有做其他的治疗？他说，每一次手术完之后立刻进行化疗，也就是说手术三次，化疗三次，又复发了三次。那么我告诉他，我说你这次的肝癌手术之后不要再做化疗，然后选择吃中药，吃三年的中药可以有效的预防复发。
之前是每次手术化疗之后，手术完就化疗，化疗了之后呢，都是当年就复发了。跟我聊完了以后呢，他就坚持吃中药，过了一年多也没有再复发。所以说这个扶正而祛邪，用和解入手，肝脾肾经通调。那么早期的肝癌和中期的肝癌，我们以“和法和消法”为主。癌晚期的肝癌，尤其是已经发生了肝功能失代偿和腹腔多发转移的时候，要以“和法和补法”为主。中期多数是肿瘤超过三公分的，或者是手术以后又再次复发的，或者是已经失去了手术的治疗机会的这部分病人。中期肝癌普遍而言，它的病程是比较久的。但是呢，他还没有达到晚期癌的腹腔多发转移和肝功能失代偿。
从总体而言，中期的肝癌他的正气已经开始亏虚了，气血明显不足，阴阳呢已经开始失衡，他的邪毒已经开始肆虐。那么这个时候临床表现多数都有胁下的痞块，在影像学上，他的肿瘤也是比较大的，还没有明显的发生转移。如果明显发生转移，或者是同时伴有肝功能的一些失代偿，那就属于晚期了。这个时间的多数还没有明显的转移，只是手术后再次复发，或者是失去了手术的机会，便主心下痞块，然后形体整体来讲开始消瘦了。就是但还没有达到晚期肝癌的恶病程度，然后精神萎靡，面色也是比较差。有部分患者会体现出来腹胀啊，纳差呀，腹痛腹泻。
那么这个时候呢，主要的评级就是癌毒结聚在肝胆，以正虚和邪实主要的表现，这是跟初期还是有区别的。初期是正气不虚，邪气也不是很盛。那么中期的时候呢，就是正气很虚，正气相对人而言就是偏虚的，而癌毒也是相对而言较盛的，那么我们的整体治疗呢，就是疏肝利胆，解毒抗癌，扶正祛邪要同步的进行。那么中期的肝癌常见的一些治疗方案就会相对早些而言就比较多了。如果说是肝郁脾虚，伴有明显的纳差和消瘦的，那么这部分病人我们一般会用小柴胡汤合方六君子进行加减。
如果是肝郁脾虚，同时兼有癌毒炽盛的。这个时候呢，有一部分中期的肝癌，他可能呢，因为肿瘤跟腹腔的其他的一些脏器发生摩擦，他可能会产生一些炎症的增生或者水肿。还有一部分别人他在实验室检查的时候会发现白细胞上升，有的白细胞上升到两万三万的这个临床上也是经常见到的。那么看舌苔呢，他的舌苔可能处于是黄燥，甚至舌苔发黑。这个时间就是癌毒炽盛，那么我们要用小柴胡汤合方六君子时刻要顾护胃气。就像在内经中所一再强调的，包括黄帝内经太素，也一再强调要顾护胃气，“有胃气则生，无胃气则死！”保护好病人的胃气，就保护好一条生命。
那么癌毒炽盛，用小柴胡汤合方六君子汤，加减上呢，可以加上白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、蒲公英这一类的药或者是合方五味消毒饮也可以。还有呢就可以用那个卢老师的四草汤，卢老师的四草汤呢，就是白花蛇草、冬凌草、夏枯草和猫爪草，这个方子也是临床上我们经常用的。用这些抗癌以及清热解毒的药的时候，要有一个注意的要点。就是病人如果体质比较强壮，精神状态比较好的，总体来讲就是以体质好、正气充足的这部分病人，他如果发生了感染，白细胞上升，可以将剂量稍微大一点儿，像蛇草、败酱草，每味药用到30克50克也都是可以的，这是看情况的。
但如果说是病人体质比较虚弱的时候，如果这个时间同时也发生了感染。那么，我们用小柴胡汤合六君子汤作为基础方，同时合方五味消毒饮也好，或者卢老师的四草汤也好。这个清热解毒和抗癌的药用量较小。比方说如果一个五六十岁的一个中期肝癌的病人，他还没有发生肝功能失代偿。但是他病人的体质比较虚弱，胃口又不是特别好的时候，这个事候发生了感染，我们可以用小柴胡汤合方六君子，那么，白花蛇草、半枝莲、败酱草、蒲公英可以每样用15克，以扶正为主，兼以祛邪。
就是不管怎么样，肿瘤病人如果体质偏虚弱的这个时间了又发生感染了，如果我们用大剂量的清热解毒的药，很容易伤了病人的胃气。一旦伤了病人的胃气，病人就会慢慢就吃不下东西去。他一旦吃不下东西去，很快就卧床不起，那么就一命呜呼了。所以说我们做为一个医生，尤其是治疗肿瘤的时候，要以和法为主，时刻地顾护胃气。所以说癌毒炽盛的这些或者同时又伴有感染的病人，我们要看他的体质，适当地选用清热解毒的这些药物。病人体质好的可以用剂量稍微大一点儿，一旦在用药期间发现病人的胃气有所损伤，胃口下降，马上要减药或者是停药。
如果是肝郁脾虚，明显的白细胞上升，就是白细胞达到三四万，而体质相对比较好的，刚才我谈到了可以用为五味消毒饮合方小柴胡汤（四君子，或者是六君子）都没有问题。如果说是肝郁脾虚明显的伴有大便燥结的，这个在临床上一个是肝癌，再有个胰腺癌，经常见到舌苔黄燥。大便一周或者是十来天都没有通的，那么这个时候属于少阳和阳明的合并。我们有几个方剂可以选择，一个是用大柴胡，用大柴胡一剂到两剂，大黄给他用到10克或者15克（看病人体质）。
给他通一下，通一下以后热度一泻。他可能那个疼痛啊，或者是腹胀，马上就会缓解了。像那个胰腺癌，尤其是胰头癌，他在如果是同时伴有阳明腑实证，大便一周或者是十多天没有通的时候，往往这个病人会发生腹腔的剧烈疼痛，那么有的用止痛药根本就止不住。如果去急诊科用杜冷丁呢，可能没过两三个小时，药劲一过又开始剧痛了。那么这个时间如果舌苔黄燥，大便有三天以上没有通的这种肝癌或者胰腺癌的病人，我们就用大柴胡。一般两剂最多是三剂。然后体质好的可以把大黄用到15克，体质虚弱的可以大黄用到10克。大便只要一通下来，他疼痛马上就缓解，不需要用任何止痛药。
如果喜欢合方呢，这个肝郁脾虚，同时伴有阳明证的阳明腑实证的，还可以用小柴胡汤合方大黄牡丹汤，这个也可以，不喜欢合方子就直接用大柴胡也没问题。但是用大柴胡的时候一定要注意，大柴胡是有大黄的大柴胡，如果不用大黄的话，那他就不是大柴胡了。如果说肝郁脾虚，同时伴有胁下痞块，明显的就是这些中期肝癌。我们可以依旧选用小柴胡汤合方鳖甲煎丸或者是汤药里同时再加上龟板，鳖甲一定要醋龟板醋鳖甲，它们有酸敛的作用，这个效果好。中药一定要炮制，如果是生的龟板和生的鳖甲效果会差一些，一定要用醋龟板和醋鳖甲。
胁下痞块明显的呢，尽量不要用破血的药，像三棱、莪术之类的，要尽量少用或者是不用。因为如果说是病人的正气偏虚弱的时候，如果用大量的破血药，他可能会加速肿瘤的转移和全身的扩散。这是一个个人的经验！如果说是中期肝癌，肝郁脾虚，同时有伴有腹水的。中期肝癌呢，它属于肝功能失常。一部分肝功能就是属于失代偿早期，没有明显的异常的时候。还没有真正达到肝功的失代偿的时期，他也会有一部分腹水，但是不会特别重。这个早期的腹水呀，就用小柴胡汤合方五苓散就可以，那么在运用五苓散的时候呢，一定要看一下病人的体质，如果是燥热体质呢，他的桂枝要少用。
如果是像秋天秋燥的时候，那么这个时候桂枝也是要适当的少用，还是要注意的！这个五苓散的使用就是中期的肝癌如果伴有腹水，就是小柴胡汤合上五苓散。如果说肝郁脾虚总是伴有凝血功能异常的，那么这个时间呢，可以用小柴胡汤合上芎归胶艾汤进行加减。像中期肝癌吧，有一些那个凝血酶原时间明显延长的，然后血常规呢，血小板也上升的达到500甚至700以上。这个时间呢，虽然没有发生上消化道大出血，但是我们作为一个医生必须时刻地要警惕，肝癌病人一旦形成癌栓导致门脉高压胃底静脉曲张的时候，很容易发生上消化道大出血。
上消化道大出血又是肝癌的主要死亡原因之一，所以说对凝血功能异常和血小板上升的这部分肝癌病人要高度的警惕，我们要用小柴胡汤合上芎归胶艾汤，如果他的舌象，舌面和舌象有明显的瘀斑瘀点，舌下呢又是络脉怒张的，小柴胡汤合上芎归胶艾汤的同时还要加上三七。乃至于少量的髓脂，芎桂胶艾汤里的艾要用艾叶炭，不能用艾叶。那个阿胶呢，也是必须要用的。只有阿胶，艾叶炭才能有效的解决血液高凝状态。
像中期肝癌的凝血功能异常，虽然说它很容易发生那个胃底静脉曲张，很容易发生上消化道大出血，但它的本质上还是一个血瘀。即便出血是一个血瘀出血，所以说在我们的治疗期间，小柴胡汤合上芎归胶艾汤的时候，那么芎归胶艾汤里边的地黄一定要用生地黄。经方里讲的是干地黄，因为古代只有生地黄，没有现在所谓的熟地黄，那么这个干地黄就是生地黄。生地黄的用量要跟当归、川芎、阿胶、艾叶炭、白芍、炙甘草等等，他们的用量是最低要三比一啊，或者是六比一，如果是比较严重的，就是可以甚至达到六比一以上的比例。
如果一般性的凝血功能异常，就是凝血酶原时间明显的上升了，那么这个时间我们可以把生地黄用到60克，那么当归、川芎、白芍等等的这些药各15克就可以，这个是在中期的肝癌发生凝血功能异常的时候的一个注意事项。你想，中期肝癌也有很大一部分会伴有黄疸了，如果是阳黄的，我们就小柴胡汤合方茵栀蒿汤，如果是阴黄呢，可以小柴胡汤合方茵陈五苓散。
如果是肝郁脾虚，同时又伴有腹痛腹泻的，那么这样的病人临床上也是常见的，如果说是伴有肾阳虚的，偏肾阳虚的，那么这个时间呢，我们可以小柴胡汤合方理中汤 。如果是同时气阴两虚的，或者是那个以脾虚然后腹泻为主的这部分病人，有时候又伴有阴虚和气虚的一些症状，所以这个阶段我们称之为气阴两虚。我们可以用小柴胡汤合茵陈五苓散进行一个加减。如果说是肝郁脾虚伴有腹痛腹泻，又属于瘀血内阻的，舌面是青紫色，舌下络脉怒张，同时大便颜色偏黑偏臭的，然后也是腹痛腹泻，我们又可以小柴胡汤合上大黄蛰虫丸。
这里边使用大黄蛰虫丸的有一个要点，大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸，这都属于是张仲景治癥瘕的一些名方。像大黄蛰虫丸里面呢，它有水蛭。水蛭的用量呢，我曾经做过换算，按照《金匮》里的服用量，就是做成那个丸剂的一个服用量。一个月的服用量，其中水蛭大约相当于20克左右。这样算来一天才0.7克左右的水蛭，它用量是很小的。所以那个北京的孙桂芝教授，还有其他的一些老师也是有这样的一些观点啊，就是他们也认为大剂量地使用活血破血的药有可能会加速肿瘤的转移。
所以在用虫类药乃至于活血破血的药物用来治疗肿瘤的时候呢，就是我们尽量的用药的量要偏小。你像如果说是刚才说的肝郁脾虚，同时伴有瘀血内阻的，那么这个时间我们用小柴胡汤合方大黄蛰虫丸的时候，可以将大黄蛰虫丸给他制成散剂，尽量不要吃丸剂。因为吃丸剂有可能他病人的肿块，然后压在脏腑，如果他是在晚期的时候，他那个腹腔淋巴乃至于肠系膜上都有转移的时间，他就容易发生机械性肠梗阻。那么吃了丸剂以后呢，一旦卡在那个地方，它导致的肠痉挛，最后发生急性肠梗阻就挺麻烦的。
所以肿瘤病人在用这些丸药的时候，我们可以把它制成散剂，用汤药来冲服，或者是小剂量的纳入汤药，同时煎也是可以的。就是用汤药来煎服这个药丸，煮丸这种方式也是可以的啊，今天呢，因为时间关系，先给大家讲早期肝癌和中期肝癌的一个治疗路径。关于晚期肝癌，还有一些中西医合参的，遇到不同情况的一些处理方案的。我们以后呢，再找时间给大家讲解，好，谢谢大家！大家如果有不同意见的，也可以在群里留言，如果能有时间呢，我尽量会抽出时间给大家做一个汇报。好，谢谢大家！
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