诊断急性心肌梗死 勿忘心电图等位性Q波

诊断急性心肌梗死 勿忘心电图等位性Q波
作者：李淑梅　 吉林大学第二医院心内科

      近年来冠心病的介入治疗手段飞速发展，很多心血管医生都将兴趣集中在如何更加安全而快速地打开“罪犯”血管，但是与稳定性冠心病患者不同的是，快速而准确的诊断手段与有效的治疗对于急性心肌梗死患者同样重要，因为在最短的时间发现和确诊心肌梗死是缩短治疗时间窗的前提与基础。正因为如此，多年来人们也一直热衷于寻找更为准确、快速且简便诊断急性心肌梗死的临床和实验室方法，近年人们对急性心肌梗死有了全新而透彻新的认识，诊断模式也得到了不断的改进与完善。

      诊断模式：“1+1”替代“3+2”
      随着研究的不断深入以及大量临床资料的积累，以往几十年间一直被广为认可的急性心肌梗死“3+2”诊断模式正在或已经被“1+1”诊断模式所取代，这是急性心肌梗死诊断发展史的重要改变。
      既往的“3+2”诊断模式，即病史、心电图的动态演变过程以及心肌酶学的序列变化三方面中满足其中两项即可确诊。
      近年来提倡的“1+1”诊断模式具体为：
      第一个“1”，是指具有典型的心肌坏死标志物（TnI，TnT或CK－MB）的升降回落。
      第二个“1”，是指符合下列4个条件之一：①临床心肌缺血的症状；②冠状动脉介入治疗术后；③心电图ST段抬高或压低；④心电图出现病理性Q波。新的诊断模式体现了近年来人们对于肌钙蛋白的深入认识，敏感性高、特异性强、出现早和维持时间长的特点使得人们可以更早期、容易地发现部分以往被漏诊或误诊的小灶性心肌梗死和再梗死，同时其还扩大了心肌梗死的定义范畴，即缺血引起任何大小的心肌坏死均考虑为心肌梗死。

      心电图诊断：关注等位性Q波
      随着急性心肌梗死诊断模式的改变，人们对于心电图动态演变过程对诊断和评估急性心肌梗死的理解也在不断完善。继心电图病理性Q波和ST段改变之后，等位性Q波的诊断意义和应用价值正越来越受到心血管医生的关注与重视。等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因导致体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。等位性Q 波的发生机制同坏死性Q 波，即发生梗死的心肌部分电活动消失，心室除极前10～30 ms位置心电向量背离该部位；不同的是，发生梗死的心肌范围小或深度浅，或多支血管阻塞引起较大面积的心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，因此仅形成Q波或QRS 波群改变。从上述结果可以看出：等位性Q 波在急性心肌梗死患者较常见。
      等位性Q波主要有以下几种表现形式：
      胚胎性r波  胚胎性r波（embryonic r wave）是指心肌梗死患者心电图的QS波或病理性Q波后出现了面对探查电极的心肌除极向量，并形成了r波；心肌梗死后，坏死的心肌与顿抑的存活细胞的电活动均消失，而是形成背离心电图电极的向量，形成QS波。当顿抑的存活心肌的电活动恢复后，可形成面对心电图电极的向量，形成r波，多出现于胸前导联（图1）。胚胎r波的出现说明患者存在存活的岛状细胞，通常提示临床预后较好。