重症肌无力

疾病定义

1.1重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，活动后症状加重。

诊断要点

2.1临床表现

2.1.1临床主要表现为波动性的部分或全身骨骼肌无力易疲劳，即活动后加重，休息后症状减轻和“晨轻暮重”现象。

2.1.2疲劳试验(Jolly试验)：患者持续上视时出现上睑下垂；或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复为阳性。

2.1.3根据发病年龄分为成年型、儿童型；其中成年型的临床分型：Ⅰ眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ急性重症型，Ⅳ迟发重症型，Ⅴ肌萎缩型。

2.2辅助检查

2.2.1新斯的明试验阳性：新斯的明0.5～1mg肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性。

2.2.2肌电图低频(3～5Hz)重复电刺激阳性，高频（10Hz以上）无递增。

2.2.3血清AchR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者AchR抗体浓度升高不明显。

2.2.4胸腺CT、MRI或X线断层扫描检查：可发现胸腺增生和肥大。

2.3. 鉴别诊断 Lamhert-Eaton综合征、慢性炎性肌病肉毒杆菌中毒、眼肌型肌营养不良等。

治疗方案

3.1避免过度疲劳，注意劳逸结合，处理与本病相关的疾病。

3.2药物治疗：1.抗胆碱脂酶药物，常用溴化吡啶斯的明，每日剂量180~540mg/d，分3~4次服用。副作用为腹痛、腹泻、肌肉跳动和分泌物增加等。不良反应明显这可加服阿托品0.3~0.6mg/d，以减少不良反应，但不宜持续应用，以免掩盖胆碱能危象的先兆症状。2.免疫抑制剂：(1)肾上腺糖皮质激素：一线用药，a.递增法：泼尼松10~20mg/d，顿服开始，1~2周后增加10mg,在达到目标剂量0.75~1mg/(kg·d)或60~100mg隔天后，持续8~12周，然后逐渐减量。对于症状较轻的患者，尤其是单纯眼肌型者，初始计量可每月减20mg，至30mg隔天后改为每月减5mg，至20mg隔天后改为每3个月减2.5mg，至5~10mg隔天后维持应用，过早过快减少剂量常引起病情波动。若在减量过程中病情加重可恢复先前用量。b.递减法：常以甲泼尼龙500~1000mg/d，静脉注射，每个剂量连续3~5天后减半，直至改为波尼松目标剂量0.75~1mg/(kg·d)或60~100mg隔天口服，以后逐步减量。(2)硫唑嘌呤：一线用药，抑制细胞免疫反应，常与皮质固醇类激素合用，常用计量为50mg，2次/天，服药期间需要随访白细胞和肝功能。(3)环磷酰胺：二线用药，在皮质类固醇激素治疗效果不满意或有禁忌时，可用环磷酰胺200mg静脉滴注，每2~3天1次，连续数周，或静脉团注0.5~1.0g/m2体表面积，每月1次，总量以6~8g为一疗程。用药期间应注意白细胞减少，肝功能损害和皮疹的发生。(4)环孢素：三线用药，50~100mg，2次/天。(5)他克莫司：三线用药，3mg/d。3.辅助药物：钙尔奇D，螺内酯、辅酶Q10和氯化钾等。

3.3胸腺切除。

3.4血浆交换。

3.5免疫球蛋白：重症患者可选用，0.4g/(kg·d),隔日一次，5次为一疗程。疗效维持3~4周，要获长期疗效仍需使用激素或免疫抑制剂。

3.6危象处理：不管何种危象，首要救治措施为保证呼吸道通畅，应当及时气管插管和人工辅助呼吸，检测血氧饱和度，应用足量和适当的抗菌药物控制呼吸道感染。在抗生素选择时，应当避用氨基糖苷类药物，如链霉素、黏菌素、卡那霉素、新霉素、万古霉素等抑制神经兴奋传递的药物。多数危象患者应暂时停用抗胆碱脂酶药物。

3.7甲亢合并MG：应同时进行甲亢治疗，少数病例在甲亢治疗后缓解，亦有少数在甲亢治疗后发生MG，若无内科禁忌症者可应用糖皮质激素治疗，亦可进行胸腺摘除。甲状腺功能减退者伴肌无力症状加重。

3.8妊娠与MG：育龄妇女的肌无力患者应注意计划生育，若无症状波动或改善时方可妊娠。

3.9中药治疗。

3.10抑制细胞免疫疗法：（1）淋巴细胞置换法。（2）抗胸腺血清球蛋白和抗淋巴细胞血清。（3）胸腺肽。（4）大剂量丙种球蛋白静脉滴注。

3.11放射治疗。

3.12胸腺切除手术。

注意事项

4.1胸腺切除,有胸腺瘤或胸腺增生者，应行胸腺切除。但部分患者仍需继续激素或其治疗。

4.2重症肌无力,患者应避免劳累，慎用对神经肌肉接头传递有影响的药物如各种氨基糖苷类抗菌药物、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因、普萘洛尔、氯丙嗪以及各种肌肉松弛剂等。

4.3肾上腺皮质激素类药物主要适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。

4.4大剂量激素治疗 初期可使病情加重，甚至出现危象，导致呼吸肌麻痹，应做好气管切开、人工呼吸器的准备。小剂量递增法可避免用药初期病情加重。

4.5长期应用激素 应注意激素的不良反应，如胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等，应同时注意补钾及补钙等。

4.6密切关注危象的发生 一旦发生呼吸肌麻痹，应立即给予气管插管和加压人工呼吸。若呼吸短时间不能改善，应尽快行气管切开，呼吸机辅助呼吸。并在生命体征平稳条件下尽早转往三级综合医院或专科医院继续治疗。