慢性阻塞性肺疾病

疾病定义

1.1慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。

诊断要点

2.1临床表现

2.1.1症状

①慢性咳嗽、咳痰为首发症状；

②气短或呼吸困难，进行性加重；

③全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

2.1.2体征：慢阻肺早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。

2.1.3分期

a.急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢阻肺的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。

b.稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

2.1.4诊断：应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑慢阻肺的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。

2.2辅助检查

2.2.1肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准。用支气管舒张剂后FEV₁／FVC< 70%可确定为不完全可逆性气流受限。

治疗方案

3.1药物治疗目的包括预防和控制症状、减少急性加重频次和程度、改善健康状况和运动耐力等。目前治疗COPD的药物包括支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂等。戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降，流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者。

3.2停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

3.3支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒张剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1）β2肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂,每次100～200µg，或雾化剂每次2.5～5mg吸入，每天3～4次。长效制剂如沙美特罗50µg，每日2次。主要副作用是大剂量使用可引起肌肉震颤或低血钾。（2）茶碱类药：氨茶硷0.1ɡ,每日3次。缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2ɡ/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20µg/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者;同时应用西米替丁、大环内酯类抗生素（红霉素）、氟喹诺酮类药物（依诺沙星）、林可霉素、克林霉素和口服避孕药者;都可使茶碱血浓度增加。（3）抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂，雾化吸入，每次40～80µg，每天3～4次。

3.4糖皮质激素：对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性加重时可用注射或口服制剂，对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复，可考虑口服糖皮质激素，泼尼松20mg，一日2次，用5～7天后逐渐减量。

3.5祛痰药：应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8～16mg，一日3次口服。

3.6抗菌药物：COPD症状加重，将别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素(400万单位，每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25g，一日2次)静滴；革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一日1次)静滴，阿米卡星0.4g，一日1次，静滴。疗程5～7天。临床症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。

3.7其他治疗：（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次PaO2<55mmHg，已戒烟。（2）机械通气。

注意事项

4.1支气管舒张剂

①沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉震颤、心悸等，过量可致心律失常，24小时内不超过8～12喷。

②氨茶碱过量会引起中毒，吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。

③大剂量使用糖皮质激素容易并发高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者，易出现反跳现象，建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者，泼尼松用量每日少于10mg。

4.2住院标准

①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；

②出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；

③新近发生的心律失常；

④有严重的伴随疾病；

⑤初始治疗方案失败；

⑥高龄COPD患者的急性加重；

⑦诊断不明确；

⑧院外治疗条件欠佳或治疗不力。