找准5个点，临床技能再上一台阶！ 作者 | 晏晨 审校 | 魏捷 吕菁君 杜贤进 作者及审校单位 | 武汉大学人民医院急诊科 来源 | 医学界急诊与重症频道
外伤患者病情危重且复杂，部分患者外伤后昏迷或被动体位，不能有效配合检查，而各种危重外伤患者的救治都有一个“黄金时段”。因此，临床医生需要找到一种快速、科学的检查方法，从而最大限度地降低外伤患者的病死率。
eFAST，你还记得吗？
20世纪80年代末，国外提出针对创伤的超声快速评估法，即FAST(focused assessment with sonography for trauma, FAST)技术。目前该技术已成为急重症医师快速床旁评估急性胸腹部闭合性损伤患者病情最重要的工具。
传统FAST检查主要利用超声快速判断腹腔有无游离积液，而扩展的FAST检查（extended focused assessment with sonography for trauma, eFAST）内容扩展到胸腔、心包的检测。
eFAST通过对胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位检查，判断是否存在游离液体及气体，而游离液体或气体往往是器官损伤的标志。
为什么eFAST是外伤抢救治疗的一个组成部分？
在进行FAST的同时，其他诊断性、治疗性干预可以先期或同时进行。 超声无创、快捷、无辐射，可就地检查，无须将患者搬动离开抢救现场。这些优点对急症处置帮助很大，例如急性胸腹部外伤。由此可见，eFAST特别适用于突发性群体性创伤事件，可以帮助急诊医师迅速对受伤人员进行分类处理。
eFAST应用于创伤检测的原理是什么？
正常胸腹腔含有少量的生理性液体以利于胸腹腔内器官可以滑动，病理状态下液体过量聚集以及患者体位，病理性液体来源、性质、聚集时间和解剖变异程度等决定着超声探查下腹腔游离液体的部位。游离液体多聚集于重力依赖区，超声声窗显示为无回声或黑色。
一般来讲，所有的游离性液体包括腹水、血液、胆汁、尿液和淋巴液均显示为黑色。血凝块和分隔性积液尤其是脓液，因蛋白质含量较高常显示为更强的回声，空腔脏器破裂后的固体碎片回声不均匀。
牢记5个部位，轻松掌握eFAST！
首先，选择合适的探头 ：使用超声检测腹部和盆腔时，需要一个低频的曲线探头或者相控阵探头。
eFAST流程：创伤患者床旁超声检查至少包括５个部位（图1）：
图1：eFAST探查位置[图片摘自中华急诊医学杂志,2016, 25(1): 10-21]
① 剑突下：可显示右心室、左心室、右心房、左心房、心包及肝左叶，用于探查有无心包积液;
② 右上腹：扫查右侧胸腔、右侧膈下、肝肾隐窝（Morision陷凹）、右肾下极（右结肠旁沟）有无游离积液；
③ 左上腹：扫查左侧胸腔、左膈下间隙、脾肾间隙、左肾下极（左结肠旁沟），有无游离积液；
④ 耻骨上/盆腔：男性——直肠膀胱陷凹；女性——道格拉斯陷凹，如显示膀胱后或子宫后无回声区，提示盆腔出血可能；
⑤ 胸腔/肺部：用于探查有无血气胸、肋骨骨折。
操作要点请熟记。
1. 剑突下切面
急诊超声快速评估创伤患者是否存在急性心包出血，心包积液或积血是立即施行开胸术或胸骨切开术的指征。
探查区域：心包腔
探头位置：探头置于剑突下，方向标志指向患者左侧，稍向上倾斜使超声束朝向患者左肩（图2）。
图2：剑突下切面探头部位及方向
心包腔内无回声区（具体分级见表１）伴有右心腔塌陷 （特别是右室游离壁塌陷）、右房压力升高和／或心脏摆动 （钟摆征）时，提示存在心脏压塞。
表1 心包无回声区分级
图3： 剑突下切面右室前方心包积血征象（图中“*”处）
腹部解剖结构图（图4-5）。
图4：腹腔积液常见聚集部位-仰卧位（图片摘自Point of Care Ultrasound, 2014, P176）
图5：腹腔积液常见聚集部位-立位（矢状面，图A为男性，图B为女性；图片摘自Point of Care Ultrasound, 2014, P178）
2.右上腹：借助肝脏为声窗（图6-7）
探查区域：右侧胸腔、膈下、肝肾隐窝（Morision陷凹）、右肾下极（右结肠旁沟）
探头位置：
a. 肋间声窗：探头应放在第8-11肋间腋中线及以后的位置，让探头面与肋骨平行，该方向与患者身体的长轴方向夹角大约是逆时针45°。
b. 肋缘下声窗：如果患者的肝脏位置较低（少数人群），可将探头放在锁骨中线肋缘下的位置，要求患者“深吸气和屏气”，有利于４个目标区域的检查。
图6：右上腹纵切面探头位置及方向
注：探头标记，按照惯例，探头总是指向肋骨的头部（靠椎骨的一端）。有许多患者的肠道气体会集聚在肝脏和肾脏下端之间，这就需要将探头下移以看到这个区域。增益设置应能调节横膈和肾窦脂肪到显示白色，低回声构造（例如静脉腔、胆囊或肾静脉）要显示出黑色。
图7：右上腹纵切面超声图像（图A为正常图像，图B为肝肾隐窝积液征像）
3. 左上腹：借助脾脏为声窗（图8-9）
探查区域：左侧胸腔、左膈下间隙、脾肾间隙、左肾下极（左结肠旁沟）
探头位置：左侧腋后线第6-9肋间（由脾脏大小和位置决定探头位置较右侧更靠后和靠上），如果患者可以变换体位，可以使患者右侧卧位，以便探头从后方更靠近脾窗，评估左侧膈下和脾肾间隙。
注：①这个区域是左侧结肠周围的延伸地带，由于区域较小，所以超声声窗比起右侧肝脏声窗要有限得多。为了避免脾脏周围的气体和降结肠，通常将探头放置在腋后线或甚至更后一点；②探头标记也是指向肋骨头部（连接到脊椎的一端），将探头从患者身体的长轴处顺时针旋转大约45°。为了能观察到左肾下端以及左侧结肠周边区域，往往需要将探头向脚部方向转动１到３个肋骨的距离。每个肋骨的间隙要系统地全面扫描每一个切面以观察是否有游离液体。
图8： 左上腹纵切面探头位置及方向
图9： 左上腹纵切面超声图像（图A为正常图像，图B中“*”处为肝肾隐窝积液征像）
4. 盆腔：借助膀胱为声窗（图10-12）
探查区域：男性——直肠膀胱陷凹；女性——直肠子宫陷凹（Douglas陷凹）
探头位置：耻骨联合上方
a. 横截面：探头标记指向患者右侧，将探头呈扇形向下扫查盆腔，直到可以看到膀胱，将图像深度调整为膀胱处于屏幕上1/3-1/2的位置之间，后场增益可用于探查膀胱后方，由上到下仔细评估膀胱直肠陷凹或者膀胱子宫陷凹
b. 矢状面：探头标记指向头侧，从左至右扫描整个膀胱
注：如果膀胱已经上导尿管引流，可注入温生理盐水后夹闭尿管扫查；如果未上尿管，膀胱空虚时可经临时尿管注水后扫查
图10：盆腔纵切及横切面探头位置及方向
图11: 男性盆腔横切面超声图像（图A为正常图像；图B为盆腔积液征象）
图12：女性盆腔横切面超声图像（图A为正常图像；图B为盆腔积液征象）
5. 肺部超声（图13-17）
探查区域：胸腔，肺脏，胸壁等
探头位置：探头标记指向头侧，沿锁骨中线至腋中线，从第一肋间开始，由上至下扫查多个肋间隙；图10为单侧胸部四点检查法，点1和点2分别能看到上和中叶肺实质，点3和点4能看到下叶肺的实质及肋膈隐窝）
观察征象：肺滑动征、肺点、平流层征、液性暗区、B线等
图13：单侧胸部四点检查法（图片摘自Point of Care Ultrasound, 2014, P55）
图14：肺部M型超声表现（图A为正常肺部“沙滩征”；图B为气胸时“条码征”）
图15：肺部M型超声下“肺点”征象，提示气胸诊断（图片摘自Annals of Intensive Care, 2014 4:1）
图16：肋间超声下胸腔积液征象（图中“*”标记处）
图17：胸部二维超声下肋骨骨折征象
急诊超声技术是急诊医学中的一个迅速成长起来的临床技能，被誉为“急诊医师的可视听诊器”，我院急诊科在临床实践中已证实，急诊医师独有的临床思维与超声影像技术相结合，对严重创伤等急危患者进行快速针对性的评估可明显提高急诊患者的诊治效率，急诊床旁超声引导下的侵入性操作可有效降低并发症的发生率。
在急诊医师专业性的全力参与和努力奋斗下，超声技术必将在急诊科的医疗护理工作中得以充分发展和合理利用。
参考文献:
1.Nilam Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory; Point of Care Ultrasound, 1st Edition[M], ElSEVIER, 2014
2.急诊超声标准操作规范专家组, 急诊超声标准操作规范. 中华急诊医学杂志, 2013. 22(7): 第700-711页.
3.床旁超声在急危重症临床应用专家共识组, 床旁超声在急危重症临床应用的专家共识. 中华急诊医学杂志, 2016. 25(1): 第10-21页.
4.Lichtenstein, D.A., Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care, 2014. 4(1): p. 1.
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