急性呼吸窘迫综合征患者氧合改善不了？你试过这种机械通气法吗？
作者 | 毕海丰 荣成市人民医院SICU
来源 | 医学界急诊与重症频道
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和（或）肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。
ARDS因其高病死率而备受关注！
目前，国际上多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴别诊断。在治疗原则上，以病因治疗和呼吸支持疗法为主；在改善氧合方面，形成了系统规范的“六步法”。
系统规范的“六步法”
小潮气量肺保护性通气（6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O ，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力：如果<>H2O,则进入步骤2a；如果>30cmH2O,则进入步骤2b。
实施肺复张和（或）单独使用高PEEP。
实施俯卧位通气或高频振荡通气。
评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气：如果改善明显则继续上述治疗；如果改善不明显，则进入步骤4。
吸入一氧化氮（NO）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）。
考虑实施体外膜肺氧合。入选患者高压通气时间小于7天。
俯卧位通气在其中发挥很大的作用，《新英格兰医学杂志》也通过数据分析对俯卧位通气的效果给予很高的评价。
那么什么是俯卧位通气？
简单地说就是利用人工或者翻身床、翻身器进行翻身，使患者在俯卧位的状态下进行呼吸或者机械通气，主要用于改善患者的氧合。
俯卧位通气的优点
增加功能残气量，改善通气/血流比值，减少分流，改善膈肌运动及促进分泌物排出等机制改善ARDS患者氧合。
有利于淋巴回流，可以防止肺水肿，改善肺水肿和肺不张的不均一分布，有助于肺复张，更好地实现肺保护。
降低自主呼吸频率和呼吸功。
对于重度ARDS而言，俯卧位通气是一个可行、相对经济的治疗方式，已经成为重度ARDS的重要救治策略。
当患者发生ARDS，肺部会因肺泡水肿、肺泡表面活性物质的消耗或不足、肺间质水肿压迫远端细支气管等原因导致肺容积明显降低，肺的顺应性明显降低，肺内因分流和死腔样通气导致通气/血流比例失调。
当仰卧位的时候，肺部情况如下图：
图片来源于豆丁网
可以看出，肺部可用于通气的组织只占了很小一部分。
当我们进行俯卧位通气时，肺内的气体分布会发生如下图的转变。
图片来源于american journal of respiratory and critical care medicine
俯卧位通气后，背侧肺泡的复张超过了腹侧肺泡的塌陷使得俯卧位通气可改善氧合，同时促进分泌物的引流，增加功能残气量，减少肺内分流，改善V/Q，增加肺的顺应性。
什么样的患者适用于俯卧位通气？
俯卧位通气适应症
早期ARDS顽固性低氧血症的患者；
机械通气的患者，在积极肺复张及适当的PEEP水平的基础上，吸氧浓度仍无法调至60%以下（吸氧浓度<>
那么具体该如何实施？请看下面视频（5分12秒）！
我们在实际工作中要根据具体情况实施，3-6人不等，默契配合。
视频来源于优酷
ARDS患者需要进行俯卧位通气时，通常是在ICU中进行的，此过程中需要严密监护。我们的护理人员该注意一些什么，接下来会详细探讨。
俯卧位通气在带来益处的同时会存在相应的风险，主要的风险有：意外脱管，反流与误吸，坠床，压疮等。
因此护理上主要从这些方面展开。
一、禁忌症的评估
任何一种操作都存在相关禁忌症。因此，在进行俯卧位通气之前要评估患者是否存在相关禁忌症。
俯卧位通气禁忌症
血流动力学异常，生命体征不稳定
颅内高压、严重腹腔高压
急性出血
脊柱损伤
骨科手术或不稳定性骨折
近期腹部手术史
妊娠
二、气管导管管理
患者体位改变，呼吸道分泌物引流量增加，但并不能降低机械通气相关肺炎的发生率，因此除上述操作外，同时还要采取呼吸机相关性肺炎的防范措施。
气管导管的管理
俯卧位前加强固定；
翻转前进行充分的吸痰操作；
翻转过程中避免牵拉；
翻转后由于重力等作用的引流，患者气道分泌物增多，及时清理气道分泌物；
加强口腔护理等。
三、营养支持
研究表明，对于肠内营养的病人，病人胃残余量的大小与体位变换无关，因此体位变换不会影响病人肠内营养的实施。
在仰卧位和俯卧位的两组对照研究中发现，长时间使用镇静剂可能会导致胃残余量增加，需增加检测的频率，及时调整肠内营养的速度。在体位翻转前0.5h~1.0h暂停使用肠内营养，翻转前需要检测胃残余量，避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。
肠内营养注意要点
翻转前0.5~1h停止肠内营养，测胃残余量；
翻转后可进行肠内营养；
检测胃残余量；
控制肠内营养速度。
四、压疮的预防与护理
研究发现，处于俯卧位通气的病人压疮发生率较仰卧位更高。因此，对于长时间俯卧位通气的病人，更要警惕压疮的发生。
压疮预防与护理
预防面部水肿、气道水肿；
压疮好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处（如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等）；
避免长时间受压；
妥善使用减压贴。
五、预防神经损伤
有文献报道，在俯卧位通气后易发生臂丛神经损伤，其表现为肩胛区疼痛，上臂活动受限等。因此要预防神经损伤。
预防神经损伤措施
需要定时变换手臂的位置；
手臂与身体平行、略外展；
手臂与头部平行。
六、镇静护理
俯卧位通气的病人使用的镇静药和镇痛药相对更多一些。因此，需要密切观察病人的病情变化，防止意外发生，慎重使用间断唤醒。
镇静护理
翻转前镇静程度应加深，保持镇静深度为RASS评分-1～-2分；
翻转后根据需要调整镇静深度；
俯卧位期间反复评估镇静深度；
慎重使用间断唤醒；
妥善约束。
七、生命体征监测
俯卧位通气时部分患者会出现暂时的血压下降或心律失常，甚至出现血氧饱和度下降。一般来说，持续时间不长。
俯卧位通气时，需持续监测患者的生命体征。俯卧位通气30分钟后，需通过患者血气分析结果调整参数，防止意外事件的发生。
如何做好俯卧位通气？
俯卧位通气的实施需要良好的团队协作配合，在实施过程中需要严密地监测与护理，需要严谨规范的流程与应急处理能力。
我们要严格按照适应症选择患者，联合保护性通气策略，必要时尽早开始俯卧位通气。
安全高于一切，团队决定胜负！
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