推荐阅读丨异位妊娠，比想象中更容易误诊！这些常见表现，你会辨别吗？

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，俗称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率2%~3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。异位妊娠只要诊断明确，治疗并不困难，之所以出现严重后果，大部分是因为未及时明确诊断，待大量失血后已无回天之力，大部分为年轻女性，令人痛惜。

大部分异位妊娠的诊断并不困难，通过停经史、腹痛、阴道流血等典型症状，结合彩超及HCG检查，大多能早期诊断早期治疗。但是由于受到妊娠时间、着床部位以及异位妊娠破裂出血量多少不同的影响，临床表现多样，有的甚至影响诊断治疗，造成严重后果。

我们先来复习一下典型的异位妊娠诊断。

一、临床表现

1. 停经史

停经6~8周，约有20%~30%的患者问不出停经史。

2. 腹痛

腹痛是主要症状。根据输卵管妊娠部位及是否流产、有无内出血，出现不同性质的腹痛。

3. 阴道流血

胚胎死亡后常有不规则阴道流血。

4. 晕厥与休克

因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥或休克。

5. 腹部包块 

血肿较久，与周围组织器官粘连形成腹部包块。

二、体征

1. 一般情况

腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。

2. 腹部检查

一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时叩诊可有移动浊音。

3. 盆腔检查

子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛；流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。

三、辅助检查

1. 妊娠试验

只要胚胎存活或滋养细胞有活力，血ß-HCG升高，尿ß-HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外孕。

2. 超声检查

子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂，则在宫旁可见一低回声区；内出血多时，子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。

3. 阴道后穹隆穿刺

抽出暗红色不凝固血，只能说明有腹腔内出血；未抽出血时不能排除腹腔内出血。

故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。

根据临床表现、体征、辅助检查，大部分异位妊娠诊断并不困难，但是由于受妊娠时间、着床部位以及异位妊娠破裂出血量多少不同的影响，临床表现可能并不典型，辅助检查结果也受干扰，有的甚至影响诊断治疗，造成不良后果。

01

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以阴道流血为首发症状的异位妊娠，误诊为宫内妊娠自然流产或不全流产。

患者王某，女，34岁，因“停经38天、下腹痛伴阴道流血1天”入院检查，自述腹痛的程度与平时痛经相仿，阴道流血量也跟月经量差不多，并伴有血块。入院后于门诊行彩超及血HCG检查。

彩超检查：宫体大小6.5*5.2*5.1 cm，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约2.9*2.9*2.1 cm的略强回声，边界清，内回声欠均质。CDFI未见明显血流信号。双侧附件区未见明显异常回声。盆腔内未见游离液体回声。

HCG：5159.00 mIU/ml；孕酮：66.23 nmol/l。考虑患者系自然流产，给予口服益母草促进子宫收缩、排淤治疗，嘱一周复查。患者回家后第4天出现进行性加重下腹痛及恶心、呕吐、头晕，再次急诊入院。彩超检查：右侧附件区4.5*3.8 cm混合回声，并中等量盆腔积液。

辅助检查过程中患者自觉心慌、胸闷、面色苍白、大汗淋漓，血压90/50 mmHg，心率118次/分。考虑异位妊娠破裂，紧急手术，术中探查见输卵管伞端略膨大，可见陈旧性血块并有活动性出血。清除血块，挤压伞端，可见妊娠囊样组织排出，清出盆腔内积血及血块约1500 ml，手术顺利，保留患侧输卵管，术后4天出院。

经验总结

虽然患者有停经史及阴道流血史，只是说有血块流出，并没有告诉我们见到妊娠囊排出来，而且流产之前也没有宫内妊娠的证据，因此诊断不全流产应该打个问号。不收入院也一定要向患者交代，不能完全排除异位妊娠可能，回家需要观察哪些问题，遇到什么情况需要及时复诊，必要时可以叫患者48小时复查血HCG，以此来判断妊娠囊是否真的流产。

02

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以内出血刺激腹膜出现恶心、呕吐、腹泻为首发症状的异位妊娠，误诊为消化系统疾病。

患者张某某，女，36岁，经产妇，恶心、呕吐、腹泻4小时入院。入院时神志清，精神差，面色苍白，体温35.2℃，心率 110次/分，血压85/60 mmHg。问月经史，其丈夫述刚来过月经，因无尿当时未行彩超检查。

入院后诊断肠炎和低血容量休克，给予补液、抗炎治疗。入院2小时无尿，面色苍白，剑突下及右下腹压痛，入院后3小时血压80/50 mmHg，腹胀，继续补液治疗，并请外科会诊。

血常规示白细胞19.6*10⁹，红细胞1.4*10¹²。考虑病情危重，请全院会诊，考虑异位妊娠，行剖腹探查术。术后患者因血容量过低并出现DIC、多器官功能受损，经过艰难抢救，终于保住生命。

经验总结

这个案例以内出血刺激腹膜出现消化系统症状为首发症状，我们复习一下内出血可能出现的临床表现，尤其在出血早期。当机体处在失血性休克代偿期，虽然血压无明显下降，但因血液刺激腹腔内器官而出现相应症状。当血液局限在病变区，主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚在直肠子宫陷凹，会表现为肛门追胀感、里急后重；当血液由下腹部流向全腹，会导致腹膜刺激征，患者表现为全腹痛、腹胀、恶心、呕吐；当血液流向膈肌，会出现肩胛部放射性疼痛或胸痛。

这些症状可能序贯出现，也可能单独存在。此患者已经出现了休克表现，仍考虑为肠炎导致的低血容量休克，未进行仔细查体。腹腔内出血的患者查体会有异常，如果血液局限在病变区，会出现局部压痛；血液流向全腹，会出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，而无固定压痛点。再严重者可以叩到移动性浊音。

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以血容量不足为主要首发症状，误诊为神经系统疾病。

患者李某，女，30岁，由于头晕入神经内科住院，生命体征基本正常。入院诊断头晕原因待查，颅脑静脉窦？建议查颅脑CT，因患者丈夫不在而未查，入院后1小时头晕厉害，入院后2小时自述后背不适，入院后2.5小时血压测不出，呼吸浅慢，遂行急症手术。术中发现子宫如孕50天大小，左侧输卵管妊娠破裂。

经验总结

这个案例主要也是犯了思维定式错误，内科医生主要考虑本领域疾病，尤其在休克代偿期，在生命体征正常情况下，单一症状被误认为是诊断疾病唯一线索，未行规范查体。

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宫内妊娠合并宫外妊娠，易被忽视。

患者，女，30岁，停经38天伴右下腹侧坠胀不适，外院查血HCG达5520 mIU/ml，因意外怀孕入院要求终止妊娠。

入院后超声检查提示：宫腔内探及大小约2.1*2.0*1.6 cm的妊娠囊回声，内可见点状胎芽，似有原始心管搏动；右侧附件区探及大小约1.5*1.8 cm不均质回声包块，周边呈环形高回声，包块内可见大小约0.8*0.5 cm囊性回声，考虑不除外宫内外复合妊娠可能，遂收入院观察。

3天后复查彩超见宫内妊娠仍存活，附件区不均质回声，体积增大约2.1*1.8 cm，内探及的囊样回声也增大，并可探及胎芽及原始心管搏动。考虑宫内妊娠合并右侧异位妊娠，行宫内妊娠人工流产术和腹腔镜下异位妊娠切除术。

经验总结

近年来，随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用发展，宫内外复合妊娠的发生率明显增加，在超声检出宫内妊娠的同时，也应该注意附件区及盆腔扫查。若发现异常回声，应建议患者短期复查，对比异常包块回声的大小及盆腔积液的情况。尤其在宫内妊娠流产后出现腹痛、阴道流血，不能只考虑流产造成的并发症，要考虑到同时合并宫外妊娠破裂可能。

因此，可见异位妊娠患者的临床表现程度和表现形式复杂多样，首发症状也存在多样性，因此不管妇产科医生还是急诊内外科医生，都要绷紧异位妊娠这根弦，以免漏诊造成不可挽回的后果。但是，过度诊疗也可能会给患者造成不必要的伤害。教科书中介绍，对于彩超检查未找到妊娠囊的未知部位妊娠，血HCG≥3500 U/L时，则应怀疑异位妊娠存在。这是供我们临床参考的一般情况。

实际临床工作中，有很多HCG超过这个数值，看不到妊娠囊的情况，但应该严密观察。曾有一位患者的血HCG＞6000 U/L，宫内未见典型妊娠囊，宫外可见2 cm左右囊样回声。保守治疗过程中发现宫内逐渐长出妊娠囊。因此，异位妊娠的诊断值得我们认真考量，要求我们不但有扎实的理论基础，而且要详细询问病史，认真查体，并且要动态监测HCG、孕酮及超声表现。

作者：姚玲艳

所在单位：山东省滨州市人民医院

来源：第一妇产