《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》中提到：“MHT（绝经激素治疗）是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案”，那么2023版指南中MHT在何种情况下适用？
作为2023版指南执笔专家之一的江西省妇幼保健院舒宽勇教授，在新指南发布会现场给出了关于MHT的适应证、慎用情况、禁忌证清晰详细的解读，妇产科网为您呈现舒教授的精彩内容解读。雌、孕激素作用于人体消化、骨骼、泌尿、心血管、免疫、生殖、神经等九大系统的400多个部位，对这些器官起着或多或少的作用。
雌激素水平随年龄发生变化，从45岁左右开始，女性雌激素水平波动性下降，逐步降至绝经期水平。身体大部分地方都有雌激素受体，绝经前雌激素通过受体发挥作用，绝经后缺乏雌激素，身体各器官代谢改变，这可能导致功能障碍，最终致使女性出现更年期症状。而且长期缺乏雌激素可能增加代谢性疾病风险，包括：脂代谢及糖代谢异常，钙代谢异常，发生骨质疏松和心脑血管疾病等。
图 MHT的适应证、禁忌证和慎用情况,中国绝经指南2023版 VS 2018版
✦睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠）✦情绪障碍（易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）✦躯体症状（胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类）但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。因卵巢功能衰退，雌激素水平大幅度降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起感染及炎症。GSM（绝经生殖泌尿综合征）包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状和体征，生殖系统症状包括生殖道干涩、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。三、存在骨质疏松症高危因素，低骨量、绝经后骨质疏松症及骨折风险绝经后4-5年里，骨质呈急速的指数流失，继而速度减慢。椎骨年化丢失率由绝经2年内的2.5%到绝经2-4年的1.8%，随后降至1%。绝经后骨量流失严重，激素疗法可以减少无骨质疏松症的绝经后妇女的骨折。✦早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）✦低体重［体重指数（BMI）<18.5kg/m2］一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物（如甲状腺肿瘤术后需补充的替代类药物）。临床通过骨质疏松症风险一分钟测试题及亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）来判断是否存在骨质疏松症的高危因素。国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题只要其中一题问答结果为“是”，即为阳性。基于骨密度的测定结果诊断低骨量及绝经后骨质疏松症，WHO推荐双能X线吸收法（DXA）检查，绝经女性测定值低于同性别同种族健康成年人骨峰值：如发生过脆性骨折，无论骨密度测定是否到达诊断标准也可诊断骨质疏松症，对于POI及未绝经女性，建议以测定值低于同性别同年龄健康人均值2.0个标准差（即Z值≤-2.0SD，定义低骨量。由于这类患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大。因此，经评估后如无禁忌证应尽早开始激素补充治疗（HRT），并需要给予相对于MHT标准剂量较高的雌激素（2A类）。MHT是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用，临床估计有30%-40%的女性需要MHT。如果患者合并其他疾病，MHT可能导致疾病加重，此时需要评估患者是否适合MHT：如果风险低，后果轻微，带来益处大，可以慎重使用；若风险高，后果严重，要根据患者个人情况推荐是否治疗以及治疗方案。MHT虽然升高体内雌、孕激素水平，但是该数值远低于妊娠期及育龄期。子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，发生率在20%-30%，多数患者无症状，仅在妇科检查或超声检查时偶被发现。美国每年约有60万女性切除子宫，60%-70%是因为子宫肌瘤切除。仅仅因为子宫肌瘤，全球每年切除子宫约500多万例，我国每年切除子宫150万例。子宫肌瘤是导致女性子宫被切除的一个极重要原因，但相关的医学调查表明，真正需要通过医学手段治疗的子宫肌瘤患者仅有20%，而这其中只有小部分需要行子宫切除术。子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肿瘤生长的主要因素，有手术指征者应进行手术治疗。育龄期女性子宫肌瘤并不一定逐渐增大，有相当部分子宫肌瘤是稳定不变的，妊娠期增大的子宫肌瘤在分娩后多数会缩小，且子宫肌瘤治疗相对简单、安全。子宫肌瘤极少恶变，恶变率约为0.4%，所以，子宫肌瘤并非MHT的禁忌证，而是列为慎用情况，需密切随访。子宫肌瘤患者应用MHT，雌激素口服比经皮更为安全，替博龙比雌孕激素联合方案更安全（2A类）。有许多女性患者携带子宫肌瘤进入更年期，MHT应注意这种情况。有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的部位存活，在雌孕激素的作用下周期性变化，从而形成的一种女性常见妇科疾病。子宫内膜异位症是雌激素依赖性良性疾病，易复发，有恶变风险。但是当前证据表明，内异症患者MHT，不增加复发和恶变风险，这和理论上的推断不一致，雌激素的这种不明显的影响为MHT提供了支持。建议子宫内膜异位症的绝经后期女性首选雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，且MHT过程中应密切随访，手术切除子宫的子宫内膜异位症女性开始MHT后，至少应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗2年（1类）。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症类似，在雌孕激素的作用下周期性增殖、剥脱。子宫腺肌病患者MHT是否加重病情或者增加恶变风险尚无相关证据，存在理论上的可能，如需MHT，建议首选连续联合方案或替勃龙治疗。青春期女孩、围绝经期妇女或下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合症等都可有不排卵现象，使子宫内膜较长期的持续性受雌激素作用，无孕激素拮抗，导致子宫内膜增生。在绝经后晚期乳腺癌长期使用他莫西芬（TAM）治疗的患者中，也可观察到子宫内膜增生，因为他莫西芬有微弱的类雌激素样作用。患者在内膜转化后，应用MHT时需足量足疗程加用孕激素，首选雌孕激素连续联合方案，并按子宫内膜增生指南进行内膜监测随访。无生育要求建议行子宫全切+双侧输卵管切除术，术后可进行MHT，无明确证据表明此类无子宫患者进行MHT时需加用孕激素（2A类）。子宫内膜单纯增生及复合增生的癌变率很低，为0%-7%，不典型增生癌变率可达25%-33%，子宫内膜增生需要提防恶变，使用雌激素需要注意该情况。雌激素刺激肝脏产生凝血因子，增加血栓风险。围绝经期和绝经后期女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询。以下情况增加血栓风险：在2000年至2019年发表的一项2020年系统综述和荟萃分析中，开始MHT的时机不同，血栓风险不同：﹥60岁或绝经10年以上，风险增加（1.79；95% CI ,1.39-2.29）；﹤60岁或绝经10年以内，风险不增加（0.69；95% CI ,0.25-1.93）。亚洲女性的静脉血栓风险相对较低。但对于那些有血栓风险的女性应注意血栓形成，有血栓形成危险因素者采用经皮雌激素时血栓风险显著低于口服雌激素（1类）。胆汁中主要成分是胆固醇、胆色素和钙盐，80%的胆结石主要是由“胆固醇-胆固醇结晶”堆积构成。雌激素是较强的肌肉松弛剂，胆囊在雌激素的作用下，收缩作用减弱致大量胆汁堆积，雌激素促进胆固醇水平升高，均促进了胆结石的形成，胆结石增加了胆囊手术的概率。向患者推荐MHT时应注意此情况。经皮雌激素和局部雌激素治疗，可避免药物的肝脏首过效应，对胆石症的影响相对较小，可能具有较高的安全性（1类）。系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，在遗传因素、环境因素、雌激素等各种因素相互作用下，导致T淋巴细胞减少，T抑制细胞功能降低、B细胞过度增生，产生大量的自身抗体，并与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物，沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位，可发生心包炎、心内膜炎、肾脏改变、肺泡出血等。SLE患者易较早出现动脉粥样硬化和骨质疏松症，静脉血栓风险较高。对于病情稳定或处于静止期的SLE患者，可在严密观察下行MHT，推荐首选经皮雌激素，以减低血栓风险。虽然有一些证据显示MHT与轻至中度SLE发作的风险增加有关，但未发现MHT与重症SLE发作的风险存在关联。由于RA患者使用糖皮质激素，RA患者骨质疏松症的发病率显著高于同龄同性别健康人群。尚未见MHT导致RA病情加重的文献报道，在治疗RA相关的骨质丢失时，可以使用MHT（1类）。乳腺良性疾病不是MHT的禁忌证。MHT不增加乳腺良性疾病恶变为乳腺癌的风险（2B类）。家族史和MHT与乳腺癌的风险之间的关系相互独立，即MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险（2A类）。但是，乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系，乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤首位，MHT中的孕激素增加乳腺癌的发病率，所以，乳腺良性疾病及乳腺癌家族史患者MHT前应慎重。一项研究提示患有癫痫的女性，怀孕会增加癫痫的发作频率。一项关于停用口服避孕药与癫痫的回顾性调查提示，癫痫女性的激素避孕可能会导致癫痫发作增加，癫痫患者应用绝经激素治疗可能会增加癫痫的发作频率，因MHT可降低抗癫痫药拉莫三嗪的血清浓度。目前的大多数研究数据来源于口服避孕药及妊娠，至于小剂量的雌孕激素会不会导致不良结局还未知，缺乏MHT的直接证据，有需要的女性谨慎使用，密切观察。偏头痛好发于女性，受激素水平变化的影响，尤其雌激素骤降是常见原因。外源性激素维持稳定的雌激素水平，对偏头痛有益，连续联合方案对偏头痛的发作影响最小（1类）。哮喘发作与雌激素相关，MHT增加哮喘发作频率和症状（1类）。1.血卟啉症的发作可能与血雌、孕激素水平相关，特别是孕激素，有少数口服避孕药引起血卟啉症发作的报道。这意味着MHT可能导致血卟琳症的发作，对患者提建议时应慎重。经皮雌激素通常不会引起血卟啉症发作（2A类）。在血卟啉症稳定期，可考虑放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG‑IUS）后加雌激素治疗。2.耳硬化症属于半显性遗传病，遗传因素在疾病的发病过程中发挥着重要作用，女性发病率高于男性，提示该病可能与雌激素有关，缺乏MHT对耳硬化症影响的直接证据，但有研究提示妊娠及口服避孕药并不明显加重耳硬化症（2A类）。这提示雌孕激素对耳硬化症的发病不起决定性作用，小剂量的雌孕激素可能是安全的。如需MHT，建议用药时加强随访，如无耳硬化症加重，可继续用药。人工镫骨置换术后MHT不增加复发风险。脑膜瘤与雌激素无关。既往使用过孕激素避孕的女性脑膜瘤术后复发率升高。现患脑膜瘤患者禁用孕激素。脑膜瘤术后复发主要与手术彻底性及分型有关（2A类）。对于脑膜瘤患者使用孕激素应慎重，尽量减少孕激素可能带来的不良后果，左炔诺孕酮宫内释放系统可以减少孕激素的全身使用。暂无证据支持脑膜瘤患者可以使用左炔诺孕酮宫内释放系统，建议参照乳腺癌术后使用左炔诺孕酮宫内释放系统的证据，可以尝试通过该方法减少孕激素可能带来的不良结果。雌、孕激素作用于身体大多数组织，某些情况下对疾病的发展起重要作用，对健康影响大，不适合推荐。MHT负面作用大，综合判断，以下列为禁忌证：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题，如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。处在围绝经期的女性，是可能怀孕的，虽然几率很小，受孕很难，此阶段即使怀孕了也很可能存在卵子发育不良，容易导致流产、早产、胎儿畸形等，补充雌孕激素，使本该自然流产的胚胎继续生长，加大了对母体的损害。对于此阶段的患者应考虑妊娠可能，确诊妊娠的方法简单快速，确诊后尽早处置，不要耽误时机。阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，尚不能明确阴道流血的部位和病因时，切忌误判为更年期月经失调而先予以性激素治疗，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别，以免耽误原发病的救治时机。不明原因出血可能是子宫内膜增生、息肉等内膜病变导致，盲目补充雌激素可能导致疾病恶化。乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，我国女性乳腺癌发病的中位年龄仅为48-50岁，中国女性乳腺癌的高发年龄恰好是绝经管理的目标人群。临床上为了治疗乳腺癌，一般采用多种治疗手段来降低雌激素的水平，从而控制乳腺癌病变的发展，经过治疗后，雌激素水平下降明显，乳腺癌术后情况相对较好。故低雌激素有助于乳腺癌患者，不推荐乳腺癌术后患者使用全身MHT。根据激素替代治疗的肿瘤风险（复发、进展）划分的癌症类型临床决策（推荐、考虑、禁用）：✦子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌、肺癌、白血病等考虑MHT；乳腺癌、部分病理类型子宫内膜癌、子宫肉瘤（低级别子宫内膜间质肉瘤）、具有内分泌功能的卵巢肿瘤与雌孕激素相关，除此之外，其他肿瘤可能也与雌孕激素相关，雌孕激素布及身体大多数组织，它对于某些肿瘤发展可能起促进作用。目前，除了一些常见肿瘤外，有部分肿瘤的进展与雌孕激素的关系不明确，需要研究数据提供临床支持。医生在向患者推荐MHT前应该多一点考量，即该肿瘤是否与雌孕激素相关，能否MHT。五、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病雌激素经肝脏代谢，刺激肝细胞产生凝血因子，容易形成血栓。血栓一直是MHT重点关注的对象。超过60岁的女性患者开始MHT增加脑卒中风险，对健康的影响无法评估，所以，对于半年内有血栓病史的患者，禁用。肝肾功能不全属于内科疾病，对于重复测定肝肾功能高于正常值的2-3倍，建议先行内科诊疗，因为肝肾是体内主要代谢器官，此时的肝肾细胞是脆弱的，药物本身或杂质加重肝肾负担，导致肝肾功能进一步恶化，此时禁用MHT。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（2/10）组的受试者中未见异常的肝肾功能、脂代谢和血尿常规检查结果，并有降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL)作用，而不显著影响甘油三酯水平，正常人MHT不会影响肝肾功能，对于轻度肝肾功能异常的患者，可以考虑经皮途径。声明：本文经舒宽勇教授审核后发布
主任医师、博士生导师
✦中华医学会妇产科分会绝经学组委员
✦中国老年医学学会理事
✦医养结合促进专委会常委
✦妇幼健康研究会更年期保健专委会副主任委员
✦中国医药教育协会生殖内分泌专委会
✦更年期教育培训中心副主任委员
✦中国中西医结合学会
✦围手术期专委会/妇产科专委会副主任委员
✦中华预防医学会生育力保护分会
✦生殖内分泌生育保护学组副组长
✦江西省中西医结合学会副会长
✦妇产科专委会主任委员/肿瘤专委会副主委
✦江西省研究型医院学会副会长
✦中西医结合妇产科专委会主任委员
✦江西省保健学会常务理事
✦更年期保健分会主任委员
✦江西省抗癌协会常务理事
✦卵巢癌专业委员会名誉主任委员
主要学术贡献：
发表论文70余篇；主持参与国家级、省级基金课题多项；主编主译专业书5部；获江西省科技进步奖、全国妇幼健康科学技术奖等5项。
担任《国际妇产科学杂志》、《实用中西医结合临床》、《世界中西医结合》、《Climacteric》（中文版）等期刊编委， 《中国计划生育和妇产科》 、《实用癌症杂志》常务编委。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
