2018 FIGO共识指南：植入性胎盘谱系疾病（中）

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2018年3月，国际妇产科联盟(FIGO)发布了植入性胎盘谱系疾病共识指南，指南主要包括5大部分内容，分别为疾病介绍，流行病学，产前诊断和筛查，非保守手术治疗以及保守治疗。本共识指南制定的主要目的是改善全球范围内植入性胎盘谱系疾病的诊断和治疗，降低由其造成的孕产妇死亡率和长远期并发症。今天的《指南速递》栏目为大家分享植入性胎盘谱系疾病产前诊断和筛查方面的内容。

1.前言

近期研究表明，约1/2至2/3患有植入性胎盘谱系疾病的患者未能在产前明确诊断。在美国相关的专科产前筛查中心，约1/3患有植入性胎盘谱系疾病的患者未能在孕期明确诊断。卓越中心的多学科团队在管理植入性胎盘谱系疾病导致的手术风险和围手术期难题领域经验丰富，降低了许多植入性胎盘谱系疾病孕妇分娩时相关并发症的发病率和死亡率，特别是植入性胎盘或穿透性胎盘患者。然而，是否将孕妇转介到卓越中心，取决于对病情严重程度的风险评估结果以及产前诊断的准确结果。

现有的产前诊断依赖于对“典型”超声征象、2D灰阶成像和多普勒彩超征象的主观解释。文献报道表明，许多征象的敏感性和特异性存在着不同的差异。由于定义不明确、术语不同以及诊断标准不统一，所以发表的诸多文献存在异质性。为了提高诊断的一致性并对不同影像检查结果进行适当的比较，专家小组发表了相关声明，旨在对术语标准化，制定超声学检查诊断植入性胎盘谱系疾病的最低标准。

尽管磁共振成像（MRI）已被广泛应用，但它是否能改善妊娠过程或妊娠结局尚不明确。因为磁共振成像价格昂贵且需要大多数低中等收入国家医生具备相应的专业知识。全球范围内诸多机构，包括英国皇家妇产科学院（RCOG），仅推荐将磁共振成像作为超声成像的辅助性检查。无论使用何种成像方式，植入性胎盘谱系疾病的产前诊断依然是主观的，其准确性取决于检查者的经验。到目前为止，这种情况一方面是由于条件不足，另一方面是缺乏类似于筛查非整倍体胎儿和解剖缺陷（例如先天性心脏缺陷）的规范化培训。

植入性胎盘谱系疾病是一个越来越严峻的产科难题。随着剖宫产率的上升，每年发表的相关文献也日益增多。然而，只有在分娩时才能明确诊断，并且会尽可能地通过组织病理学证实。本章回顾了大量的产前诊断技术植入性胎盘谱系疾病中应用的文献。异常胎盘是包括粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘的综合症，所以植入性胎盘谱系疾病是指这些疾病的总和。

在过去的30年里，二维灰阶超声、三维超声和多普勒彩超等不同的超声成像技术已被用于妊娠中晚期植入性胎盘谱系疾病的诊断。最近一项系统性综述显示，自从20世纪80年代初首次采用超声诊断植入性胎盘谱系疾病以来，国际文献报道了1078例病例报告，其中包括38个个案报告和和53个系列报道。

2.1 超声诊断超声征象

一项关于超声研究的荟萃分析纳入了3707例有植入性胎盘谱系疾病风险的孕妇，结果表明超声诊断植入性胎盘谱系疾病的总体结果较好，灵敏度为90.72％（95％CI 87.2-93.6），特异度为96.94％（95％植入性胎盘谱系疾病CI 96.3-97.5），诊断优势比（DOR）为98.59（95％CI 48.8-199.0）。近期的一项系统综述纳入了14项队列研究，3907例患有前置胎盘或低置胎盘且具有1次或多次剖宫产史的孕妇，结果表明328例（8.4％）诊断为植入性胎盘，其中298例（90.9％）于产前依据超声检查诊断。在前瞻性研究中，超声诊断率高于回顾性研究，诊断优势比分别为228.5（95％CI 67.2-776.9）和80.8（95％CI 13.0-501.4）。

2.2  超声征象

第一个提示植入性胎盘谱系疾病的超声征象是灰阶超声成像中描述“低回声胎盘（透明）区域消失”，该征象被认为胎盘绒毛通过蜕膜基底部延伸进入了子宫肌层。大量直接连接到脐带血管的大或不规则的陷窝也反复被报告为可靠的灰度超声征象。然而，文献中报道的灰度成像的敏感度在50％~87％。联合使用血管分布CDI值可以更好地观察子宫胎盘循环，且能表明绝大多数植入性胎盘谱系疾病病例与胎盘内血管过度增多（“龙卷风”血管）有关，常见于胎盘基底板或副胎盘区和其下组织（子宫肌层，膀胱壁）之间。据报道，联合灰阶和彩色超声多普勒成像标记物将超声成像的灵敏度提高至约90％，阴性预测值介于95％至98％之间。

产前超声诊断植入性胎盘谱系疾病的准确率受到所采用的征象（表1）、检查者的经验、扫描条件、使用的设备和胎龄等因素的影响。彩色多普勒成像比灰度成像更易受检查者误差的影响。不同研究之间诊断率的差异也可归因于有限的样本量、回顾性设计和研究入选标准、以及分娩时和/或组织病理学植入性胎盘谱系疾病的诊断结果。与所有依赖主观意见的诊断技术一样，记录每个征象存在与否将受检查者对该征象理解的影响。这一点对经验不是很丰富的超声医生特别重要。有趣的是，Finberg和Williams以及Comstock等人的前瞻性队列研究结果表明，超声专家单独采用灰度超声筛查前置胎盘的敏感性和特异性很高。

表1不同的超声和MRI征象诊断植入性胎盘谱系疾病的敏感性和特异性的总结

为了减少由于主观误差导致的误诊，确保所有检查者对同一征象采用相同的描述，欧洲异常侵入性胎盘（EW-AIP）专家组最近提出了用于植入性胎盘谱系疾病产前诊断的所有超声征象的标准化描述和名称，详见表2。由于造成每个征象表现的机制仍然不清楚，专家组以异常侵入性胎盘描述语为基础，采用德尔菲法构建了用于超声诊断植入性胎盘谱系疾病的标准术语，制定了采用超声进行诊断植入性胎盘谱系疾病产前的最低标准。一项采用该标准化术语对植入性胎盘谱系疾病进行超声检查的系统评价发现，清除区域丢失（62.1％）和桥接血管（71.4％）是粘连性胎盘病例中最常见的超声征象。对于植入性胎盘，清除区域缺失（84.6％）和胎盘下血管过度增生（60％）是最常见的超声征象，而胎盘腔隙（82.4％）和胎盘下血管过度增生（54.5％）是穿透性胎盘中最常见的超声征象。

由于描述植入性胎盘谱系疾病严重等级的术语以及研究设计的广泛异质性，尚无超声征象能特异性诊断植入性胎盘的深度。此外，这也与植入性胎盘的植入物不是均匀的而是结合粘连和浸润绒毛组织相关。在这种情况下，产前诊断研究者提供研究中每个病例的绒毛浸润深度程度的详细数据非常关键。未来的研究很有必要采用标准术语描述超声征象、临床诊断和病理检查，为临床实践、研究、改进教学以及患者预后提供更好的指导意见。

表2  用于植入性胎盘谱系疾病的标准术语（EW-AIP建议）

2.3 改善超声预测的模型

一项纳入了184名孕妇的单中心回顾性队列研究中，依据线性回归和多因素分析和既往剖宫产史、前置胎盘或低位胎盘的超声征象共同建立了预测模型。该预测模型采用ROC曲线对相关指标的曲线下面积（AUC）进行对比，结果表明除了剖宫产史和胎盘位置之外，最小矢状肌层厚度，胎盘间隙和桥接血管组合的曲线下面积（AUC）为0.87（95％CI 0.80-0.95）。每个参数经过加权得到一个9分的量表，其中0-9分（胎盘植入指数）提供的植入概率分别为2％到96％。一项类似研究纳入了92例可疑粘连性胎盘的患者，结果表明，ROC曲线下面积为0.85，有三个变量：前置胎盘、剖宫产次数和超声征象。这些研究表明，与单独使用超声征象相比，将诊断特征进行数学建模分析可能会提高产前诊断植入性胎盘谱系疾病的准确率。但是，与大多数单中心研究一样，这些研究可能高估了研究结果的准确性，因为它们是在产前诊断专业中心进行的，而且这些中心中包含的植入性胎盘谱系疾病病例总数有限。这两项研究的作者在他们的研究中也没有区分粘连和侵入性胎盘的病例，这也限制了临床实践中对相关结论的进一步推广。此外，使用“发病率依从性”来描述明显侵入性病例容易造成对数据结果形成误解。

2.4 诊断植入性胎盘谱系疾病的技术问题

2.4.1 传感器的选择和方法

尽管，文献中最常描述异常胎盘侵入的超声征象是经腹部超声扫描。在14篇队列研究中仅6篇报道使用经阴道扫描（TVS）诊断粘连性胎盘。通常推荐使用TVS来鉴别宫颈管，子宫内口，以及胎盘边缘和子宫内口的关系；它也可以专门用于对子宫下壁和膀胱界面的评估。可以通过选择更高频率（5-9 MHz）传感器（尽可能线性）来改善腹部扫描的结果，并小心地将瘢痕从一端“滑向”到另一端，以保持传感器垂直于子宫壁。

2.4.2 膀胱充盈

超声检查必须在膀胱充盈的状态（约200-300毫升）下进行。膀胱轮廓对于确定子宫节段非常重要，该子宫节段通常是剖宫产分娩瘢痕的假定位置。由此可以根据假定的瘢痕部位评估胎盘位置。膀胱充盈不够，如出现膀胱壁中断的征象，则无法适当的评估胎盘隆起和子宫内血管增生等表现。

2.4.3 探测压力

经腹部扫描过程中探头压力过高可导致胎盘后清除区明显消失，这是侵入性胎盘的征象之一。因此，应该避免这种情况。应该用光探针压力检测器来评估胎盘再生区的损失，当然，经阴道扫描也会出现这种缺陷。

2.4.4 使用彩色血流图和能量多普勒

子宫下段血管的过度分布与异常植入相关，但这只是一种固有的主观征象。正常的子宫胎盘界面相当血管化，该区域的彩色多普勒成像评估不是常规检查的一部分。即使经验丰富的专业人士往往也缺乏对正常血流量的基本了解；因此，难以评估血流量的增加量。

合适的仪器设置至关重要。这就包括针对孕妇的正确的个性化的增益设置，通常被称为次声增益。这是任何人为因素在降低等级时消失的增益值。尽管组织衰减不同（例如在不同的腹部脂肪组织之间），但这种单独的设置允许血流量的最佳可视化。同样，正确的速度标度对于适当观察脉管系统至关重要：如果过高，则不会看到低流量；如果太低，则会出现“混叠”效应。适当的机器设置并充分了解这些设置的变化将如何影响血管的外观可以避免这些缺陷。

3.MRI在植入性胎盘谱系疾病中的应用

磁共振成像已被越来越多地用于植入性胎盘谱系疾病的产前诊断。植入性胎盘谱系疾病的主要MRI特征包括异常子宫增大，T2加权成像的暗色胎盘带，胎盘内异构信号强度，胎盘脉管系统紊乱和破坏的子宫胎盘区（表1）。近期一项系统性综述发现，大多数研究的样本量很小，因此MRI诊断粘连性胎盘的敏感度和特异度分别在75％~100％和65％~100％之间，变异度较。

2项荟萃分析发现，超声成像和MRI在检测植入性胎盘谱系疾病方面的诊断价值具有可性。第一篇荟萃分析发表于2013年，纳入了13项研究，结果表明超声诊断植入性胎盘谱系疾病的灵敏度为83％（95％CI 77-88），特异度为95％（95％CI 93-96），诊断有时比DOR为63.41（95％CI 29.04-138.48）；MRI诊断植入性胎盘谱系疾病的敏感度为82％（95％CI 72-90），特异度为88％（95％CI 81-94），诊断优势比DOR为22.95（95％CI 3.19-165.11）。第二篇荟萃分析纳入了18项研究，结果表明MRI总体灵敏度为94.4％（95％CI 86.0-97.9），特异度为84.0％（95％CI为76.0-89.8％），诊断优势比DOR为89.0（95％CI 22.8-348.1）。第二篇系统综述还发现，MRI评估胎盘植入深度和地形方面具有很高的预测价值。必须指出的是采用MRI产前诊断植入性胎盘谱系疾病的文献存在偏倚，这是因为MRI不是用于筛查植入性胎盘谱系疾病的方法。只有疑似植入性胎盘谱系疾病的病例需要进行MRI检查。

有研究者提出，MRI检测绒毛组织宫旁浸润的价值非常显著。然而，大多数研究者并未报告宫旁浸润。一般认为，MRI可以用于诊断胎盘后置和疑似穿透性胎盘病例。深度增加和胎儿部位可能不利于对胎盘后置的子宫胎盘界面进行完整的超声评估。MRI不受这些因素的影响。

由于超声专家利用超声诊断植入性胎盘谱系疾病的准确性很高，因此MRI是否可以提高植入性胎盘谱系疾病的产前诊断率是有争议的。在未来，采用安全的造影剂可能会提高MRI的产前诊断率。

4.产前筛查植入性胎盘谱系疾病

4.1  临床筛查

现已经明确了植入性胎盘谱系疾病的危险因素包括高龄，多胞胎，子宫手术史包括刮宫术、辅助生育技术和剖宫产等。最常见的危险因素是剖宫产史合并前置胎盘。普通人群中植入性胎盘谱系疾病的患病率为每10 000次妊娠中1.7次。然而，具有一次剖宫产史的人群中，粘连性胎盘的发病率为4.1％，具有两次及以上剖宫产史的人群中，粘连性胎盘的发病率为13.3％，并且随着剖宫产次数的增加，粘连性胎盘的发病率持续上升。因此，从诊断的阳性率来讲，植入性胎盘谱系疾病筛查重点应放在这一群体上。在产前咨询中，如果发现孕妇出现胎盘低置状态（妊娠16周后胎盘边缘距宫颈内口<2cm）或前置胎盘，应询问她们既往是否有过剖宫产史，如果是，则应该将她们转介到具有植入性胎盘谱系疾病专业知识的产前诊断中心。

4.2 妊娠中期超声筛查

在超声培训课程中，通常不会常规讲授植入性胎盘谱系疾病的超声筛查。虽然已经讨论过引入超声筛查植入性胎盘谱系疾病的培训项目，但并未实施过。我们并不清楚超声检查人员在妊娠中期常规超声检查胎儿详细的解剖以筛查植入性胎盘谱系疾病的培训课程。如果明确具有剖宫产史的孕妇出现了低位胎盘或前置胎盘或胎盘覆盖了子宫颈内口，应立即转诊给经验丰富的专业人员（最好具有诊断胎盘植入疾病的专业知识），进一步通过更详细的扫描来寻找植入性胎盘谱系疾病的征象。所有超声科医师都应该意识到植入性胎盘谱系疾病的风险，尤其是低置胎盘或前置胎盘，如果有任何疑虑，则应该通过转诊路径将孕妇转诊以便进一步检查。

目前，尚无非专业人士进行妊娠中期超声技术筛查植入性胎盘谱系疾病的前瞻性研究数据。尽管引入这种筛查方案需要仔细考虑，但由于剖宫产分娩数量的不断增加，引入筛查方案越来越迫切。

4.3 妊娠早期筛查植入性胎盘谱系疾病

最近，有研究表明剖宫产瘢痕妊娠可以预测植入性胎盘谱系疾病的级别。在TVS中，使用以下三个标准诊断胚囊植入剖宫产瘢痕中：

（1）胚囊前置达到宫颈口水平，且可见子宫肌层缺损（肌层较薄或无肌层）。

（2）彩色多普勒检查发现功能性滋养细胞/胎盘循环的证据，其特征在于高速血流（峰值速度> 20cm / s）和低阻抗（搏动指数<1）血流。

（3）寻找阴性的“滑动器官征象”以区分正在进行的自然流产，该征象是指无法通过使用经阴道探针施加的轻微压力将胚囊移位。

一项近期的荟萃分析研究结果表明剖宫产瘢痕妊娠结合胚胎/胎儿心脏活动与产妇疾病严重程度呈正相关，包括严重出血，早期子宫破裂，子宫切除术和严重植入性胎盘谱系疾病等。但是，这篇系统评价仅纳入了69个案例。因此，瘢痕妊娠女性早期妊娠诊断植入性胎盘谱系疾病的证据有限。

总体而言，瘢痕妊娠，即便未出现粘连，也与前置胎盘导致的产科并发症高度相关，如产后大出血。因此，瘢痕妊娠的孕妇在妊娠早期应该咨询并发症的风险，包括子宫切除术。若继续妊娠的风险很高，应考虑在妊娠早期终止妊娠。应该由经验丰富的专业人士，特别是诊断植入性胎盘谱系疾病的专业人士对患者进行长期追踪随访。

4.4  植入性胎盘谱系疾病的生物标志物

在筛查唐氏综合征时常规使用的几种胎盘和胎儿激素在粘连性胎盘的孕妇血清中的浓度与非粘连性胎盘孕妇的不同。在妊娠第11-12周，患有植入性胎盘谱系疾病孕妇的血清中的人绒毛膜促性腺激素（hCG）及其游离β亚基（β-hCG）含量较低，妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）的含量较高。与之对应的，在妊娠期14-22周时，孕妇的血清β-hCG和甲胎蛋白（AFP）含量高于中位数的2.5倍（OR 3.9，95％），前置胎盘的孕妇患胎盘植入障碍的风险更高CI 1.5-9.9; OR分别为8.3,95％CI 1.8-39.3）。相比之下，患与不患胎盘植入疾病的孕妇血清中无细胞胎儿DNA（cffDNA）的含量没有差异。回顾性调查分娩时诊断为胎盘植入疾病的女性血清中的其他生物标志物，但在医院实验室缺乏可行性限制了其在临床实践中的使用。总体而言，生物标志物可以与超声成像联合使用，利用类似于筛查非整倍性的模型产前筛查胎盘植入障碍；然而，直到有更多的前瞻性数据可用之前，这种联合筛查的益处尚不明确。

5. 产前诊断的局限性

植入性胎盘谱系疾病的产前诊断不是组织病理学诊断。即使在无症状的妇女中也有小面积异常植入的报道，但临床意义不大。同样，一个简单的粘连胎盘不需要进行大手术，通常可以保守治疗。在这种情况下，尽管有组织病理学证据表明异常粘连，缺乏超声征象可能被解释为超声产前筛查诊断的“失败”。可以认为，产前诊断的目的是帮助产科团队预估孕产妇出现严重并发症的风险。因此，产前成像的目的应该是筛查具有临床意义的胎盘植入，如植入性胎盘和穿透性胎盘。因此，越来越多的产前诊断系列的研究者在他们的队列研究中将表面附着和植入性胎盘归为异常粘连是矛盾且混淆的。此外，由于许多研究者并没有提供不同类别植入性胎盘谱系疾病的鉴别诊断的准确临床数据，因此难以根据回顾性资料区分无创性胎盘植入与残留胎盘。这会影响流行病学数据的准确性以及超声和MRI的诊断准确性。

很大一部分前置胎盘病例与植入性胎盘谱系疾病相关，尤其是子宫瘢痕和胎盘前置和/或覆盖子宫颈。即使没有绒毛组织侵入子宫肌层，由于胎盘的位置，是否会影响胎儿就变得非常复杂，邻近胎盘粘连的子宫段高度血管化，仍然可能发生大出血。只有在产前诊断胎盘植入疾病的情况下才能预期发生严重的并发症是不正确的。

同样要记住，虽然影像学检查是产前筛查植入性胎盘的最佳方式，但其灵敏度和特异性并非100％。在假阴性产前诊断的情况下，执行剖宫产的外科医生使用较低的横向子宫切口，即使在胎儿处于出血前分娩，也可能会导致大量的术中出血。相反，假阳性的胎盘植入诊断将导致不必要的中线垂直皮肤切口和宫底切口，从而增加术中和术后并发症的风险以及随后妊娠中胎盘植入疾病和子宫破裂的风险。

6.推荐意见

表3给出了产前诊断和筛查植入性胎盘谱系疾病的推荐意见。

表3  胎盘植入谱（胎盘植入）紊乱的产前诊断和筛查建议

原文出处：Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A et al.FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 274–280DOI: 10.1002/ijgo.12408.

译者：沈丽琼（北京大学）

审校：王慰敏（西安交通大学第一附属医院）

编校整理：杨亚平

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