专科管理
Advanced Nursing Practice
会阴切开及会阴裂伤修复技术与材料选择
指南(2019)
中国妇幼保健协会助产士分会
[ 关键词 ] 会阴切开 ;会阴裂伤 ;材料选择
[ 中图分类号 ] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2019.03.007
Guideline of repairing techniques and material selection in episiotomy and perineal tears / Midwives Branch of Maternal and Child Health Care of China Association // Chinese Nursing Management-2019,19(3):
[Keywords] episiotomy; perineal tears; material selection
会阴切开术是一种在第二产程后 期切开会阴以扩大产道的手术方法, 可追溯到 17 世纪。会阴切开术曾被认 为是以一个直的、整洁的外科切口代 替经常发生的、不整齐的会阴裂伤, 既可扩大产道出口、加快产程,又能 避免严重的会阴裂伤、保护盆底功能, 而且会阴切口清洁、整齐更易于修补, 相对自然裂伤更易愈合,并一度作为 初产妇阴道分娩的常规手术。然而, 大量循证医学证据表明,会阴切开术 不仅未能达到上述目的,反而与产妇 会阴损伤、盆底功能障碍、产后性功 能障碍、感染、疼痛、出血等近远期 并发症密切相关。因此,世界卫生组织
(WHO) 建议将会阴切开率控制在 10% 左右 [1]。
助产士是孕妇自然分娩接产及会 阴缝合修复的主要人员。为了规范会 阴切开术及会阴裂伤修补术在临床的 应用,中国妇幼保健协会助产士分会 在参考中华医学会妇产科学分会,美 国妇产科杂志(ACOG) 及英国国际妇 产科杂志(BJOG) 等在国内外相关指 南 [2-4] 的基础上,组织专家制定本指 南以指导助产士临床实践。
本指南基于目前可获得的最佳临 床实践证据而成,涵盖了会阴切开术、 会阴裂伤、会阴缝合修复及材料选择
(2)骨盆底 :重点评估骨盆底有 无异常情况,如巴氏腺囊肿、肛管直 肠周围脓肿、阴道直肠瘘等损伤及功 能障碍性疾病。
孕周、胎儿大小、胎方位及头盆
三方面内容,是助产士进行自然分娩 接产及会阴缝合修复的临床决策参考
工具。可用于 :1提供临床自然分娩接 产及会阴缝合修复的指导意见 ;2制 定循证接产实践方案 ;3制定相应的 评价标准;4规范培训助产士。作为 辅助工具,本指南不能取代临床决策, 是否相称等情况。 助产士需要结合具体临床情况执行。
1 会阴切开术 1.1 原则
(1)充分评估产妇和胎儿情况。
(2)严格把握会阴切开术的指征, 除非存在明确的指征,不主张常规应 用会阴切开术。
(3)切开的目的只能是减少产妇 组织损伤和避免胎儿损伤,不得以方 便操作或其他理由手术。
(4)正确选择会阴切开方式、程 度和时机。
1.2 评估内容 1.2.1 母亲情况 1.2.1.1 全身状况
生命体征、产科情况、辅助检查 结果等。
1.2.1.2 局部状况
(1)会阴:重点评估会阴体长度 及组织弹性,会阴部有无炎症、水肿 及瘢痕等皮肤异常情况。
1.2.3 会阴切开的适应证和禁忌证
(1)适应证:会阴组织弹性差: 过 紧( 充 分 扩 张 仍 不 足 以 娩 出 胎 头 )、 水肿或脆性增加、瘢痕等,估计分娩 时会阴撕裂不可避免者;因母儿有病 理情况急需结束分娩者 ;产钳或胎头 负压吸引器助产者(视母胎情况和手术 者经验决定);早产胎头明显受压者 [5]。
(2)禁忌证:死胎分娩;不能经 阴道分娩者。
上述适应证和禁忌证并非绝对指 征,因此,应在充分评估母儿情况基 础上依照原则进行决策 [6-8]。
1.3 方法 1.3.1 麻醉
(1)阴部神经阻滞麻醉:将麻醉 药注入阴部神经结周围,阻断其冲动 向中枢传导,达到镇痛效果。适用于 会阴切开术、会阴裂伤修补术及阴道 手术助产前。可单独使用,也可与会阴 局部浸润麻醉方法联合使用 [6-7]。
1.2.2 胎儿情况
通信作者 :徐鑫芬,浙江大学医学院附属妇产科医院 / 海宁市妇幼保健院, E-mail:xuxinf@zju.edu.cn ;熊永芳,湖北省妇幼保健院,E-mail:xyf6313@126.com
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(2)会阴局部浸润麻醉:将麻醉 药注入欲行会阴切开部位的皮肤及皮 下组织,阻断神经末稍冲动向中枢传 导,达到镇痛效果。适用于较表浅的 会阴裂伤修补术、会阴切开术前或其 他麻醉方式效果不佳时的补充麻醉。
(3)硬膜外麻醉:仅针对已实施
硬膜外分娩镇痛的产妇,可于会阴切
开术前或会阴裂伤修复术前注入适量
麻醉剂以减轻产妇切开或缝合时的疼 痛 [9-11]。
1.3.2 切开
(1)会阴正中切开:沿会阴后联 合正中垂直切开[5]。切开的组织包括、 处女膜、会阴中心腱、皮肤及皮下组织、 阴道黏膜、球海绵体肌。
(2)会阴侧斜切开:左右均可, 临床上以左侧切开多见。自会阴后联 合中线向左或后旁开 45°切开会阴, 如会阴高度膨隆时,切开角度应增大 至 6 0 °, 长 度 约 3 ~ 5 c m [ 6 - 7 ] 。 切 开 组 织包括处女膜、阴道黏膜及黏膜下组 织、皮肤及皮下脂组织、球海绵体肌、 会阴浅横肌、会阴深横肌、肛提肌内 侧纤维。
1.4 切开时机
会阴切开的时机,以胎头拨露
后、着冠前、会阴高度扩张变薄时,
于宫缩开始会阴部张力增加时切开,
切开后 1 ~ 2 次宫缩即能娩出胎儿为
宜。若切开过早,易导致创面出血
多、切口暴露时间长、增加感染发生
的可能 ;若切开过迟,可能会阴裂伤 已经发生 [12-13]。
2 会阴切开缝合与裂伤修复 2.1 原则
(1)止血。
(2)逐层缝合,恢复损伤组织解 剖关系。
(3)充分暴露,直视下操作。
(4)尽量缩短缝合时间、减少进 出针次数及缝线在组织中的留存。
2.2 评估
(1)组织损伤的程度,包括切口 是否延伸和自然裂伤。
(2)会阴裂伤程度判断:2015 年英国皇家妇产科协会(RCOG)及 国际尿控协会(ICI) 采用会阴撕裂新 标准,将会阴撕裂分为 4 度 :I度裂 伤:会阴部皮肤和(或)阴道黏膜损 伤;II度裂伤:伴有会阴部肌肉损 伤、但未伤及肛门括约肌;III度裂 伤:损伤累及肛门括约肌,分3个亚 型 :1III a :肛门外括约肌(EAS) 裂 伤深度≤ 50%。2III b :EAS 裂伤深 度>50%。3IIIc:EAS和肛门内括约 肌(IAS)均受损;IV度裂伤:肛门内 外括约肌均受损并累及直肠黏膜 [4,14]。
(3)伤口出血情况。 (4)疼痛情况。
2.3 方法
2.3.1 会阴切开缝合
(1)缝合阴道黏膜及黏膜下组织: 充分暴露阴道黏膜,识别切口的顶端, 考虑血管回缩,防止血肿形成。
(2)缝合会阴肌层及皮下组织: 逐层缝合肌层及皮下组织。
(3)缝合皮肤 :充分对合。
2.3.2 会阴裂伤修复
(1)会阴I度裂伤缝合:按解剖 层次逐层修复阴道黏膜及处女膜环方 法同会阴切边开缝合。轻微擦伤,如 无解剖结构改变、不出血,可不缝合。
(2)会阴II度裂伤缝合:充分暴 露伤口,辨清解剖关系,逐层修复。 缝合方法同会阴切开缝合。
(3)会阴III、IV度裂伤缝合修复 不在本指南讨论范围。
3 缝合材料选择 3.1 原则
(1)缝合材料不对身体构成伤害, 包括过敏、感染和异物留存体内。
(2)材料提供的张力与组织对合 修复所需的张力相一致。
(3)材料提供的支撑时间与组织 愈合时间相一致。
3.2 评估
3.2.1 损伤组织的类型及愈合时间
(1)皮肤 :组织较薄但很致密, 其 愈 合 时 间 约 5 ~ 7 天, 对 缝 线 的 反 应性敏感。
(2)阴道黏膜及黏膜下层:组织 较厚且坚韧,血供丰富,其愈合时间 约 5 ~ 7 天,如对合不良可形成死腔或 局部开放腔隙,易形成肉芽组织。
(3)会阴肌层:位于肌体深层, 组织致密且敏感,其愈合时间约 7 ~ 14 天。
3.2.2 缝线特性
缝线是缝合修复术中最常用的材 料。按缝线在组织中的变化分为可吸 收和不可吸收 ;按缝线的编织方法分 为单股和多股 ;按材质构成来源分为 天然和人工合成。特性如下。
(1)不可吸收缝线:既不能被组 织酶类降解,也不能通过水解作用降 解。包括1丝线 :用蚕丝的连续性蛋 白质经涂蜡后编织而成的多股缝线, 柔韧性好、线结稳固、成本低廉,但 缝合感染伤口时,会加重感染、延长 恢复时间。2人工合成不可吸收缝线 : 尼龙缝线为聚酰胺纤维材质,生物学 特性为惰性,在人体内每年失去 10% 左右的张力。单股尼龙缝线表面均匀 平滑,张力强度高,组织反应少。
(2)可吸收缝线:在组织中能保 持适当的抗张强度直至伤口愈合,然 后再迅速被吸收。包括1天然可吸收 线 :在体内主要通过酶解的方式降解, 在一定程度上引起身体的炎症反应并 且吸收速率难以预测。2人工合成可 吸收线 :在组织中通过水解作用降解, 组织反应小、张力维持时间及材质的 吸收时间较为稳定。
含三氯生抗菌剂涂层的可吸收缝 线 :在保持原有缝线张力维持时间和
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吸收时间的同时,能有效抑制金黄色 葡萄球菌、表皮葡萄球菌等的生长, 降低手术部位感染率 [15-17],并减少线 结反应和切口疼痛 [18-20]。
3.2.3 缝针
(1)普通钢针:三角针,用于皮 肤缝合 ;圆针,用于皮下组织及肌肉缝 合。
(2)防刺伤针:通过选用 0.012 cm 针尖设计的防刺伤针,既能获得较好 的组织穿越性,又不易刺破操作者手 套,能够最大程度避免针刺伤风险。
3.3 材料选择
理想的缝线应具有预期吸收、张 力足够、容易穿越组织、极少不良反应、 单纤维、无菌、打结安全、操作畅顺 的特性。材料选择时应遵循以下原则。
(1)组织对应原则:皮肤:3-0 或 4-0 可吸收缝线;黏膜及黏膜下层: 2-0 可吸收缝线 :会阴肌层及皮下组 织 :2-0 可吸收缝线 :深部肌层裂伤 : 2-0 防刺伤针的可吸收缝线。
(2)特性对应原则:选择与会阴
组织修复同步的产品,推荐采用含聚
糖乳酸 910(Polyglactin 910 :由 90%
乙交酯和 10%L- 丙交酯共聚而成)成
分的快速可吸收缝合材料,含聚糖乳
酸 910 材质快吸收缝线能在术后 5 ~ 6
天张力下降 50%,有效切口支撑时间
为10~14天[21]。对于有感染风险的
伤口,推荐使用含三氯生抑菌剂的可 吸收缝线 [15-17]。
(3)安全原则 :对会阴深部裂伤
或有体液传播疾病风险的产妇实施会
阴缝合修复术时,推荐使用防刺伤针
以减少针刺伤发生,降低职业暴露风 险 [22-23]。
4 会阴切开、缝合及裂伤修复操 作要点
4.1 操作前准备
4.1.1 环境准备
调节并保持产房温度在25~ 28°C,空气清新。
4.1.2 物品准备
(1)麻醉用物:22号穿刺针、 10 mL 或 20 mL 注射器、2% 利多卡因 10mL或0.5%普鲁卡因10~20mL、 0.9% 生理盐水 10 mL、医用棉签、聚 维酮碘。
(2)会阴切开用物 :会阴切开剪、 止血钳、纱布若干。
(3)会阴缝合用物:持针器、镊 子( 有 齿 、 无 齿 各 一 ) 弯 盘 、 治 疗 巾 、 可显影有尾纱布,2-0、3-0 或 4-0 可吸收缝线若干,无影灯,必要时备 阴道拉钩一副。
4.1.3 人员准备
(1)操作者:着装规范、外科洗手、 穿手术衣、戴无菌手套,铺无菌巾。
(2)产妇 :取屈膝仰卧位或膀胱 截石位,常规会阴消毒。
(3)沟通:认真评估并向产妇解 释操作目的、意义,知情同意并取得 配合。
4.2 操作要点 4.2.1 麻醉
(1)选择麻配药品并按要求配置: 取20mL注射器抽取2%利多卡因 10 mL与0.9%生理盐水10 mL按1∶1 配置,连接穿刺针,排尽注射器内空气。
(2)选择麻醉方法并操作 :1阴 部神经阻滞麻醉 :一手示、中两指伸 入阴道,触及坐骨棘作为指示点,另 一手持注射器,取肛门至坐骨结节的 连线中点进针,朝向坐骨棘方向,穿 刺至坐骨棘内侧,回抽无血后,注入 麻醉剂 10 mL,然后一边退针一边继 续注入剩余麻药。2会阴局部浸润麻 醉:一手示、中指伸入阴道,另一手 持注射器在拟切开部位或裂开的伤口 周围扇形注入抽好的麻醉剂,以浸润 皮内、皮下及阴道前庭黏膜下组织。
4.2.2 切开
(1)在宫缩间歇期,一手示、中 指伸入阴道,置于胎头与会阴体之间, 撑起阴道后壁并推开胎头,避免损伤
胎儿;另一手持会阴切开剪,一叶置 于阴道内、一叶置于阴道外,与皮肤 垂直。
(2)按会阴正中切开或侧斜切开 的操作方法行会阴切开术 :1会阴正 中切开:于胎头拨露后、着冠前、会 阴高度扩张变薄时,且于宫缩开始时 沿会阴后联合正中垂直切开。2会阴侧 斜切开 :于胎头拨露后、着冠前、会 阴高度扩张变薄时,且于宫缩开始时自 会阴后联合中线向左向后 45°切开会 阴,如会阴高度膨隆时,剪开角度应 增大至 60°。
4.2.3 缝合
(1)检查软产道,评估组织损伤 程度,必要时使用阴道拉钩暴露伤口 或行直肠指检帮助诊断裂伤程度。
(2)用可显影有尾纱布填塞阴道, 暴露并确定伤口顶端。
(3)用 0.9% 生理盐水冲洗伤口。 (4)根据伤口不同类型进行缝合。 会阴切开缝合 :1用 2-0 可吸收
缝线在顶端上方 0.5 cm 处缝合第一针 以结扎回缩的血管,防止阴道壁血肿 形成。2用 2-0 可吸收缝线连续或间 断逢合阴道黏膜及黏膜下组织至处女 膜缘打结。3用 2-0 可吸收缝线连续 或间断逢合会阴肌层及皮下组织。4 用 3-0 或 4-0 可吸收缝线皮内连续缝 合至阴道口打结。
会阴I度裂伤修复 :1用 2-0 可 吸收缝线间断或连续缝合阴道黏膜。 如无解剖结构改变、不出血,可不缝合。 2用 3-0 或 4-0 可吸收缝线皮内连续 缝合皮肤或间断缝合于皮肤外一侧留 出 0.5 ~ 1 cm 线端,便于拆线。3以 有齿镊对合切口皮肤,并观察有无渗 血。
会阴II度裂伤缝合:参照会阴切 开缝合方法。
(5)缝合完毕,取出阴道内填塞 的可显影有尾纱布,以示、中指进阴道 托举宫颈,尽量复原子宫位置。再次 检查伤口对合情况,有无渗血及血肿。
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(6)以消毒纱布或棉球醮生理盐 水,擦净伤口周围及外阴部血渍,消 毒伤口。
4.3 术后护理
(1)术后观察至产后两小时,检 查无异常,送病房休息。
(2)擦洗会阴,每日两次,同时 观察伤口是否有水肿、阴道壁血肿、 硬结及感染征象并评估疼痛情况,鼓 励产妇向健侧侧卧,减少恶露对伤口 的污染。1水肿者可行 50% 硫酸镁 或 95% 酒精湿敷,每日两次。2阴道 壁血肿者根据血肿大小,采取局部冷 敷、切排、缝扎及填塞压迫等不同方 法进行处理。3有硬结者,行局部理 疗、 热 敷 、 封 闭 治 疗, 每 日 1 次 。 4 有感染征象者,予清创缝合,应用抗 生素。
4.4 注意事项
(1)严格执行无菌操作原则。
(2)行阴部神经阻滞麻醉或局部 麻醉时,注药前应常规回抽注射器, 确定无回血方可注入麻药,以防局麻 药误入血管,导致毒性反应;普鲁卡 因等局麻药会导致过敏性休克,使用 前应做皮试。
(3)严格把握会阴切开指征和时 机,避免不必要的切开和因切开时间 过久导致失血。
(4)会阴切开缝合和裂伤修复, 应逐层缝合,松紧适宜,不留死腔。
(5)缝合与修复最好选在胎盘娩 出且检查其完整性后进行,以免因人 工剥离胎盘、检查软产道等手术操作 导致缝合的伤口裂开而再次修复。
(6)软产道检查及缝合时,应充 分暴露损伤部位,尽量在直视下操作, 避免因盲目操作致缝线穿透直肠壁。
(7)缝合完毕,应常规做直肠指检, 如有缝线穿透直肠壁,应拆除后行重 新缝合。
(8)缝合前、后均需要清点缝针、 纱布及器械数目,避免遗留于体腔。
本指南撰写的执笔专家 :
田燕萍 :浙江大学医学院附属 妇产科医院
熊永芳 :湖北省妇幼保健院 徐鑫芬 :浙江大学医学院附属 妇产科医院 / 海宁市妇幼保健院 罗碧如 :四川大学华西第二医院 黄 群 :中国福利会国际和平
妇幼保健院 庞汝彦 :中国妇幼保健协会
姜 梅 :首都医科大学北京妇产 科医院
田瑞华 :首都医科大学附属 北京佑安医院
江秀敏 :福建省妇幼保健院 马冬梅 :浙江大学医学院附属
妇产科医院
刘 军 :北京大学第一医院
朱 珠 :南京医科大学南京市 妇幼保健院
陈改婷 :邯郸市中心医院 陈 小 荷 :深 圳 市 人 民 医 院 张宏玉 :海南医学院
鸣谢专家(按姓氏笔画排名):
马 倩 :郑州大学第三附属医院 王云云 :甘肃省妇幼保健院 王龙琼 :重庆医科大学附属
第一医院
王国玉 :四川大学华西二院
王剑鹰 :西北妇女儿童中心医院 王凌云 :山西省儿童医院 甘永娜 :青海红十字医院 龙旭胤 :湖南省妇幼保健院 刘秀武 :福建省妇幼保健院 孙念梅 :贵州医科大学附属医院 刘晓燕 :山东大学齐鲁医院 厉跃红 :上海市第一妇婴保健院 李红雨 :陆军军医大学第一附属
医院
李秋云 :首都医科大学附属
北京佑安医院
吕 艳 :天津市中心妇产科医院 朱 蓓 :昆明医科大学第一附属
医院
刘 嘉 :苏州市立医院
李慧敏 :新疆妇幼保健院
李 霞 :河 北 省 妇 幼 保 健 院
邹 卫 :江 西 省 妇 幼 保 健 院 邹文霞 :广东省妇幼保健院 张凤英 :安徽医科大学第一附属
医院
张军红 :银川市妇幼保健院
陈丽华 :深圳市妇幼保健院 张轶岚 :成都妇女儿童中心 陈浩暘 :中国医科大学附属盛京
医院
沈 莺 :上海中国福利会国际和
平妇幼保健院
张 铮 :复旦大学附属红房子妇
产科医院
张慧珠 :广州市妇女儿童中心
周 娟 :南昌大学第一附属医院 金爱英 :苏州大学附属第一医院 倪胜莲 :北京大学第三医院 胡小颖 :瑞安市人民医院 陶洁静 :温州市妇幼保健院 黄晓莉 :南方医科大学附属南方
医院
袁 莉 :杭州市第一人民医院
韩翠存 :首都医科大学北京妇产 科医院
谭志华 :湖北省妇幼保健院
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[收稿日期:2018-11-07] [修回日期:2019-01-16] (编辑:陈雪)
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