【微课堂-IVUS/OCT】透视冠脉的“第三只眼”

冠脉造影虽被认为是评估冠状动脉疾病的'金标准'，但仍存在一定的局限性。因此，我们需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透视冠状动脉，了解冠脉腔内情况，评估其生理学特点，从而选择更合理的治疗策略。

一、冠脉造影：3大局限

1.观察维度的局限：冠脉造影是由数个造影体位组成的二维图像，而血管本身是一个三维结构，所以，冠脉造影不可避免的存在死角和遗漏，尤其是左主干开口和分叉。

2管腔信息的局限：冠脉病变发生于管壁，而冠脉造影只是管腔轮廓的显影，未能提供管腔内信息。

3.功能学判定的局限：同样的狭窄程度，由于所供应心肌范围的不同，可具有不同的临床意义。而冠脉造影无法对狭窄病变的功能学进行有效的判定。

二、'第三只眼'：一目了然

病例1：重度狭窄病变，支架置入后，竟然会...

图A可见左前降支（LAD）中段存在一处程度为80%～90%的狭窄，这一病变，你会放支架吗？

结合患者的症状，给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。放置3.0×30mm支架，并给予8～10个压力进行扩张（如图B）。支架置入后，出现严重的冠脉破裂和穿孔（如图C），最后只能行外科手术治疗。

为何冠脉造影显示的重度狭窄病变，置入支架后会引发如此严重的后果？到底问题出在哪里？下面的第2个病例将给您提示。

病例2：中重度狭窄病变，OCT和IVUS显示竟是...

患者男性，62岁，胸部疼痛15年，无糖尿病、高血压，吸烟史20年。

图A可见LAD一处程度为70%～80%、相对固定的狭窄。这样的病变你会着急放支架吗？

OTC测得狭窄段管腔面积为2.74mm²，正常参考段约9mm²，狭窄程度>70%（如图B、图C）。

IVUS图像显示管腔规则，且管壁上无任何沉积斑块。但在狭窄段管壁之外，可见一半月形的低回声，即'半月征'，提示存在心肌桥（如图D箭头所指）。当心脏收缩时该段冠脉受到压迫，管腔变小，出现'狭窄'。测FFR值为0.82（图E），提示未存在缺血，最后选择了保守治疗。

病例1术后证实，患者的严重狭窄实为心肌桥所致。由此可见，腔内诊断能让我们更好地看清和了解冠脉病变，从而做出更准确的治疗决策。

病例3：多支病变，谁是罪犯血管？

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，冠脉造影发现其LAD和右冠状动脉（RCA）均存在程度约80%的狭窄（图A、D箭头所指）。对于多支病变，我们应如何判断哪支才是罪犯血管呢？

经OCT检查发现，LAD虽然存在管腔狭窄，但基本为稳定性斑块，而RCA狭窄程度虽较LAD轻，但为易损斑块，且有斑块破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管为RCA。

综合上述的3个病例，你会发现，IVUS/OCT，你可能不依赖他，但有时你一定会需要他。

三、FFR：功能学评价的'金标准'

血流储备分数（FFR）是指在冠脉存在狭窄病变时，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域正常情况下所能获得的最大血流之比。当使用药物（如腺苷、三磷酸腺苷等）诱发最大充血状态时，微循环阻力降到最低，FFR=冠脉狭窄远端压力（Pd）/主动脉根部压力（Pa）。

当FFR<0.75，提示狭窄病变具有功能学意义，考虑血管重建治疗；FFR>0.8时，提示病变不引起明显心肌缺血，可以选择保守治疗；0.75<FFR<0.8时，应根据患者的症状和术者经验，综合判断选择药物治疗或PCI。

四、合理应用'第三只眼'

五、知识点总结

1.冠状动脉'第三只眼'可弥补冠脉造影的缺陷。

2.IVUS和OCT可以提供管腔内信息。

3.FFR可对狭窄病变进行功能学判定，以协助临床决策。

下节预告：IVUS/OCT基本知识