工伤赔偿仲裁申请书模板及证据清单


一、工伤仲裁申请书模板

仲裁申请书

申请人:姓名、性别、出生年月日、住址、（如系工亡职XX之父、之母、之妻、之子、之女）

被申请人： 名称、法定代表人姓名及职务、地址。

请求事项：

A.未参加工伤保险的：

裁令被申请人XX支付申请人XX医疗费、康复费、护理费、今后生活护理费、住院伙食补助费、交通费、外地就医食宿费、一次性伤残补助金（一次性工亡补助金）、丧葬费、供养亲属抚恤金、残疾辅助器具费、停工留薪期工资、1至6级按月伤残津贴、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、鉴定费共计元。

B、已参加工伤保险的：

1.裁令被申请人XX支付申请人工伤保险基金未支付的医疗、康复费、定残前护理费、交通费、停工留薪期工资、5至6级按月伤残津贴、一次性就业补助金共计元。
2.裁令被申请人赔偿未依法缴纳工伤保险费且不能补办、不能由工伤保险基金支付的工伤保险待遇差额损失元。


事实和理由：

A、未参加工伤保险的
（全文请见下方专栏解答第1篇）

B、已参加工伤保险的
（全文请见下方专栏解答第1篇）

二、工伤赔偿劳动仲裁证据清单模板
（全文请见下方专栏解答第1篇）

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