【超级诊断】 上周病例有BUG，你发现了吗？

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上期病例来自于《中华皮肤科杂志》2016年第10期743页病例报告《人工脂膜炎二例》！共47人回答正确，正确率51%。病例其实并不复杂，但小编一不小心混淆了病例图片，多放了两张图片，火眼金睛的你发现了吗？ 为此给大家造成的困扰，小编诚心向大家道歉！

          

今天我们邀请到了来自南京医科大学第一附属医院皮肤科的副主任医师王大光，请他就上期的病例做详细解读。

王大光

医学博士，副教授、副主任医师、硕士生导师、美容主诊医师

现任职于南京医科大学第一附属医院皮肤科，曾在美国哈佛医学院麻省总院表皮生物研究中心接受博士后训练。专业方向为皮肤外科、皮肤激光美容及色素性皮肤病的诊疗，尤其擅长皮肤肿瘤、甲病及瘢痕的手术修复与激光美容技术。曾在国内首次报告四个病种，获医院重大抢救二等奖一次。科研上主持包括两项国家自然科学基金在内5个项目，发表文章五十余篇，曾获中华医学科技奖二等奖和江苏省科技进步二等奖。目前为江苏省卫生厅首批医疗拔尖人才，江苏省333工程重点人才，江苏省“六大人才高峰”培养人才，中国中西医结合皮肤性病分会外科学组全国委员、中国整形美容协会皮肤美容分会全国委员、血管瘤与脉管畸形分会全国委员、抗衰老分会全国理事。《中国美容医学》编委和国家自然科学基金审稿专家。

专家点评

人工性脂膜炎是人为因素造成的皮下脂肪炎症，原因有化学性、机械性和物理性等因素。根据发病原因，主要分为三大类：第一类是化学性因素引起脂膜炎，通常由局部注射药物或化学物质导致；第二类是机械性因素引起的脂膜炎，多是外伤导致，也称外伤性脂膜炎；第三类是物理因素引起，最常见的是寒冷性脂膜炎。

注射引起的人工性脂膜炎多是美容或药物注射引起。既往报道最多的是用于注射美容的石蜡和植物油脂，其他美容物质还包括羟基磷灰石、聚丙烯酰胺水凝胶等等。另外美容黑市上所注射的大量不合格或无批件的物质也导致很多人工脂膜炎，但文献较少报道。已有报道注射的药物有生物碱(哌替啶、镇痛新、美沙酮)、聚维酮、金盐类(硫金代葡萄糖)、植物甲萘醌(维生素K)、黄体酮和治疗多发性硬化的Glatiramer acetate(GA) ，另外报道的生物类制剂还有破伤风抗毒素、肝炎疫苗、抗TNF-α药物（依那西普）、干扰素、粒细胞集落刺激因子和白介素-2等。注射物质引起人工性脂膜炎的发病机理主要是外源性物质注射到皮下脂肪引发的炎症反应，具体机制尚不清楚,可能包括组织对沉积药物的过敏反应和异物反应，也可能是注射部位血管收缩导致组织缺血引起。

人工性脂膜炎临床表现多种多样，可为皮下结节，皮肤正常或轻度发红，可发生液化、蜂窝织炎、溃疡形成或伴有木质样硬度的纤维性硬结。人工性脂膜炎的组织病理通常表现为急性小叶性脂膜炎，脂肪坏死和大量以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，在炎症过程中，逐渐向肉芽肿性炎症转变，晚期病变主要表现为泡沫细胞形成和纤维化。注射物质引起的人工性脂膜炎的早期阶段一个典型病理表现是真皮内大量炎症细胞的浸润，大多数注射物质引起脂膜炎的浸润细胞以中性粒细胞为主，但也有一些病例以嗜酸性粒细胞浸润为主。对于人工性脂膜炎，只要医生意识中这个概念，诊断较为容易。诊断依据包括局部注射物质的病史，注射部位出现脂膜炎样皮损，组织病理示脂膜炎改变，真皮有大量炎症细胞浸润，如果在脂膜炎部位能找到所注射的物质则诊断会更加明确。

人工性脂膜炎主要需与感染性脂膜炎鉴别。感染性脂膜炎主要发生于免疫力低下的患者，经血液途径播散的患者会出现多个皮损，皮损容易因感染导致破溃或化脓，病理学上以感染性表现为主，特殊染色可发现致病微生物，局部组织和分泌物微生物培养可阳性，多数情况下两种脂膜炎容易鉴别。需要注意的是一些注射后的脂膜炎也可能是局部细菌感染导致的感染性脂膜炎，这时就需要根据患者是否存在免疫低下的病史，是否伴有感染的全身症状，病理上是否以感染表现为主来鉴别，但也有极小的概率存在两种脂膜炎并发的可能。

本期病例诊断本应较为容易，但因小编一时疏忽，给出了1个病例的病史，却放上了2个病例的图片。实际上，靠左的临床和病理图是患者1的图片（提供了病史），而靠右的临床和病理图是另外一个患者的资料（未提供病史），所以导致部分医生答案选成D。患者1在双大腿注射胰岛素部位出现红斑结节，部分结节破溃，病理示真皮全层胶原间及血管周围中等量至大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润及核尘，皮下组织有小叶和小叶间隔脂膜炎改变，脂肪间隔周边见多核巨细胞，因此结合临床与病理非常容易诊断。

下面我们来看看另外一个患者的病史：女，41岁，腰腹部红斑与结节疼痛4个月，伴破溃2个月。患者因腰腹部肥胖，在私人美容院予腰腹部多处注射减肥消脂针（具体成分不详），后腹部与腰部先后出现红斑、结节、破溃（图1中右侧照片），且疼痛明显。患者病理示真皮浅层血管周围及附属器周围稀疏淋巴细胞浸润，脂肪液化、坏死，大量红细胞外渗（图2中右侧照片）。本例患者病理未见明显脂肪小叶和间隔大量炎症细胞浸润等典型的脂膜炎改变，也未见泡沫细胞、纤维化或脂囊肿等典型慢性脂膜炎改变（这可能也是很多医生选择D胰腺性结节性脂肪坏死的原因）。此患者有特殊性，由于其使用溶脂针导致脂膜炎，溶脂针具有溶解脂肪的作用，因此病理上脂肪坏死更为突出。此病例具有明确注射史，并表现为脂肪坏死及轻微脂膜炎，因此笔者仍把其归为人工性脂膜炎，如有学者认为诊断脂膜炎不妥，重新为这种病例命名为“人工性脂肪坏死”也未尝不可。

注射药物和美容物质导致人工性脂膜炎在临床上并不少见，在国外已有较多报道，但在国内对此罕见提及。目前国内注射治疗及注射美容开展的如火如荼，尤其黑针会无处不在，各种伪劣假冒产品充斥美容市场，所以临床医生一定要提高警惕，不要误诊此类患者。

本   期   案   例

患者女，24岁，因反复颜面、四肢红斑、水疱、溃疡10余年，加重半个月就诊。皮疹2 ~ 4周可自行缓解，皮疹消退后留下深浅不等凹陷性瘢痕，间隔1 ~ 2周可复发，发作时不伴畏寒、发热，无关节疼痛及腹痛、腹泻。半个月前，无明显诱因双上肢再次出现大片状红斑、血疱及溃疡，自觉双上肢肿痛明显，体温稍高，无明显乏力、畏寒、发热及关节疼痛。

体检：入院后体温波动于36.4 ~ 39.2 ℃，发育正常，浅表淋巴结不大，各系统检查未见异常。皮肤科情况：双前臂、双手明显肿胀，见大片瘀斑，其上散在血疱、坏死、结痂，部分血痂脱落后形成大小不等深溃疡。面部、双上肢及双小腿见较多绿豆至蚕豆大小痘疮样瘢痕。

实验室检查：血常规：血红蛋白10⁷ g/L ，红细胞压积33%（参考值35% ~ 45%），中性粒细胞比率0.80（参考值0.40 ~ 0.75），中性粒细胞数6.35 × 10⁹/L［（1.8 ~ 6.3） × 10⁹/L］。溃疡分泌物培养提示溶血性葡萄球菌感染。血白蛋白33.9 g/L（40 ~ 55 g/L），球蛋白41.7 g/L（20 ~ 40 g/L）。体液免疫：IgA 4.7 g/L（0.7 ~ 4.0 g/L），IgG 22.4 g/L（8 ~ 16 g/L）。

皮损组织病理检查：部分表皮缺失，真皮全层及皮下脂肪内见结节状分布密集的单一核细胞，部分核深染，可见病理性核分裂象，血管受累，皮下脂肪大片坏死。免疫组化：TIA?1、粒酶B、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8散在、CD56、Bcl?2均阳性，CD30散在（+），CD20、CD21均阴性，Ki?67 阳性细胞数40%，EB病毒编码小核糖核酸（EBER）原位杂交检测阳性。血清抗EBV IgG（+），抗EBV IgM（-）。