腔镜TME直肠前间隙分离技巧—池畔

一直肠前间隙解剖

■  邓氏筋膜的定义、位置、起源及分层争议

■  神经血管束的定义、位置

邓氏筋膜解剖

1.Denonvillers 筋膜定义

■  Denonvilliers于1836年首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜

■  位于盆底，腹膜外包裹直肠前方，向两侧方与直肠系膜相延续，向上与腹膜返折处的腹膜相延续，向下经盆膈连于会阴中心腱，呈薄膜状结构 

■  前方附于前列腺、精囊与阴道后壁，其后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连 

1.Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000 Oct;87(10):1288-99

2.Lindsey I, et al. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):37-42.

2.邓氏筋膜的位置

Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000 Oct;87(10):1288-99

3.Denonvillers 筋膜的起源

关于邓氏筋膜的起源有两种观点

■  由胚胎期Douglas窝处两层腹膜融合而成

■  由盆筋膜脏、壁两层融合成两层结构

1.Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000 Oct;87(10):1288-99

2.Lindsey I, et al. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):37-42.

4.Denonvillers 筋膜的分层争议

■  Heald认为直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜前方进行，因为其认为邓氏筋膜只有一层

■  台湾学者认为邓氏筋膜与直肠固有筋膜融合为一层，特别是男性

Heald RJ, et al. Semin Surg Oncol. 1998 Sep;15(2):66-71.

Liang JT, et al. Surg Endosc. 2011 Mar;25(3):935-40.

Denonvillers 筋膜的分层

■  胚胎学和组织学认为邓氏筋膜在组织学上应分为两层

■  有学者认为邓氏筋膜前后叶之间形成可以分离的直肠前间隙

■  临床实践表明在腹膜返折下面沿着这两层分离很容易造成直肠固有筋膜破裂，因为DF上段太薄

1.van Ophoven A, et al. J Urol. 1997 Jan;157(1):3-9.

2.张策、李国新等. 中华胃肠外科杂志,2011,14(11):882-886.

DF由盆筋膜脏壁两层构成两层可分离的结构

■  邓氏筋膜前叶与骶前筋膜相延续

■  邓氏筋膜后叶与直肠固有筋膜相延续

Runkel N, et al. Int J Colorectal Dis. 2013 Oct;28(10):1367-75.

腹腔镜下邓氏筋膜结构

■  87.3%（172/197）邓氏筋膜中央部分融合为一层

■  12.7%（25/197）为两层结构

■  32.0%（63/197）邓氏筋膜两侧在精囊腺尾部分为前后两叶，NVB走行其间

邓祥兵、王自强等.中华胃肠外科杂志,2013,16(5):489-493.

■  以往大多数学者认为不可分，原因是在肉眼下用电刀切断无法辨认邓氏筋膜的分层

■  近年许多学者及本人发现在腹腔镜下放大后，可见在邓氏筋膜近精囊腺底部分为两层

张策、李国新等. 中华胃肠外科杂志,2011,14(11):882-886.

邓祥兵、王自强等.中华胃肠外科杂志,2013,16(5):489-493.

神经血管束解剖

■  盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同进入泌尿生殖器，该部位被称为神经血管束（neurovascular bundle，NVB）

■  NVB的分支形成阴茎海绵体神经，与勃起有关

■  NVB在直视下难以辨认，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认

■  NVB位于邓氏筋膜与前列腺、精囊腺底部的前外侧（即相当于截石位10点到2点位置）

Walz J, et al. Eur Urol. 2010 Feb;57(2):179-92.

■  通常由于邓氏筋膜在两侧精囊腺底部与精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，神经血管束位于邓氏筋膜前外侧，如继续向下分离则可能损伤与性功能密切相关的神经

■  除非癌肿侵犯邓氏筋膜，否则通常应在距双侧精囊腺底部0.5cm横断邓氏筋膜，以免损伤该神经

池畔.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中保护盆自主神经的手术技巧[J].中华消化外科杂志，2011；10（3）：168-169.

二直肠前间隙解剖

进入直肠前间隙的三个径路

■  邓氏筋膜前间隙

■  直接进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙

■  近精囊腺底部横断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙

错误间隙：直肠固有筋膜下间隙（不符合TME要求）

要点：

寻找和解剖邓氏筋膜

在适当位置横断邓氏筋膜

1. 寻找和解剖邓氏筋膜

■  腹膜返折前方1-2cm处（32.50%）

■  腹膜返折底部（42.50%）

■  男性在腹膜返折前方切开，女性则在返折底部（25%）

 ——2013年英国International Standardization in Laparoscopic TME 

- Round 2, super experts投票结果

Miskovic D, et al. Ann Surg. 2015 Apr;261(4):716-22.

腹膜返折上1cm切开线

2. 邓氏筋膜的横断部位

■  若肿瘤未侵犯邓氏筋膜，可在距精囊腺底部0.5cm处横断邓氏筋膜

■  若肿瘤侵犯邓氏筋膜，应在邓氏筋膜前方分离

池畔.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中保护盆自主神经的手术技巧[J].中华消化外科杂志，2011；10（3）：168-169.

双侧NVB损伤将导致勃起功能障碍

■  双侧NVB损伤将导致勃起功能障碍

■  一侧NVB损伤则可仍有勃起功能，Parsons等研究表明，在前列腺癌根治术中保留一侧NVB后仍有65%的患者有勃起功能

Campbell-Walsh Urology, 10th ed

Campbell-Walsh Urology, 10th ed

■  卫洪波等的一项RCT研究对比了腹腔镜直肠癌根治术中是否保留DF对男性术后性功能的影响

■  术后3个月时，保留组（41例）IIEF评分明显高于不保留组（47例）（p=0.000）

■  术后12个月时，保留组中90.2%的患者射精功能恢复正常，而不保留组仅有57.4%的患者恢复正常（p=0.001）

卫洪波, 等. 中华胃肠外科杂志, 2015, 18(3): 282-287.

■  Heald也指出：“even the most perfect total mesorectal excision involves a variable area anterolaterally where the margin is of fat uncovered by fascia.” （即使做了最完美的TME手术，手术标本前侧方一些区域的切缘也会有无筋膜包裹的脂肪组织）（1999）

■  为了保护两侧的NVB，在直肠前间隙应呈U字型切断邓氏筋膜

Bisset IP, et al. Dis Colon Rectum. 2000 Jul;43(7):903-10.

小  结

■  进入直肠前间隙有3个径路

■  于腹膜返折上1cm进入邓氏筋膜前间隙

■  邓氏筋膜分前后叶

■  在适当的位置横断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜前后叶间隙，可保护双侧NVB