直接前入路(DAA)在初次全髋关节置换术(THA)中越来越受欢迎，因为它与肌肉力量的早期恢复和早期行走能力的增强有关。该手术使用Hueter间隙，可以在专门的手术定制床或常规的手术台上进行。专门的手术台常用于过度伸展腿部，从而允许股骨暴露；然而，过度伸展可能与假体周围骨折的风险增加相关。或者，股骨松动可以通过在髋臼和股骨暴露期间使用标准化的关节囊释放来促进，消除了过度伸展的需要，并便于使用标准的DAA手术台。
DAA入路可以保留后囊和短外旋肌
前囊的释放是这个步骤的第一步。释放后，前囊可保留以备最终修复，或切除。经后路入路可降低脱位的风险。然而，由于DAA过程中后囊结构和短外旋体被保留，因此它比后路入路更稳定，目前尚不清楚在这种情况下，前囊的修复是否会带来任何额外的稳定性。除了提高稳定性外，修复囊还可能减少特定局部问题的发生率，如髂腰肌肌腱炎、腹股沟疼痛和感染。保留和恢复前囊会对关节造成额外的屏障，但可能会危及植入物的最佳定位，因为它可能会限制手术期间的能见度。
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手术技术
首先，通过腹股沟切开进行直接前入路。在关节囊暴露后，从前囊松解开始，依次进行关节囊松解。这可以是切除关节前囊，去除前囊；或者保留整个前囊，以便在手术结束时重新附着。股骨颈截骨摘除股骨头后，将同侧腿放在对侧腿上，形成“四字”。这允许同侧腿的外旋和距的良好可见性，便于下囊膜切开。关节囊松解的最后部分，腿处于中立位置，是上囊切开术，从大粗隆开始，通常不会超出股骨颈后皮质的边界。这保留了后囊和短外旋转体的附着点；第三步是假体插入，从髋臼准备开始。三个牵引器被用来显露髋臼，显示髋臼横韧带(TAL)的良好视野。臼杯的目标是与TAL平行放置。
a)用四个牵开器暴露前囊，从前牵开器的水平开始切开(如图所示右髋)。关节囊从髋臼前外侧缘，上颈上方，然后沿着股骨粗隆脊远端尽可能往下松开。
b)股骨颈和股骨头被很好地暴露，牵开器放置在关节内。
c)前囊瓣向内侧缩回植入假体。
d)为了修复前皮瓣到囊的上外侧和内外侧残余，通常总共缝合三到四次就足够了。沿着粗隆间线的囊尽可能得到修复。
如图所示，外科医生可以看到关节囊的股骨附着点(灰色)和下方的短外旋肌。外科医生将从大粗隆内表面的前部开始释放上囊，通常不会超出股骨颈后皮质的边界。这保留了后囊和短外旋转体的附着点。由于闭孔内侧肌腱的邻近，60%的病例可以侵犯该肌腱。梨状肌和闭孔外肌绝对不能被侵犯。牵引器被放置在粗隆的前半部分。1)股骨颈；2)闭孔外肌；3)囊；4)闭孔内肌；5)梨状肌；6)臀小肌；7)臀大肌。
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关节前囊修复可以作为一道屏障
髋关节囊缺乏修复被认为是导致经后入路全髋关节脱位等并发症的重要因素。采用前入路时，将前囊作为进入髋关节的切入点，并努力保留后囊和短外旋体。在DAA全髋关节置换术中，经常提倡部分切除前囊，因为它有助于髋臼暴露，尤其是在学习曲线期间。然而，修复的前囊可以在最大程度减少术后并发症方面发挥作用，因为它重建了一种自然屏障，可以降低术后感染或血肿的风险。前囊与髂小肌和腰肌腱关系密切。良好的全囊修复可能会减少腰肌腱炎的发生率。Kanda等人证实，在修复了囊膜的上、前部后，内闭孔肌的肌力正常，但他们没有报告功能结果。我们的标准手术技术包括接近上囊，它与闭孔内肌和的双侧肌腱连合肌腱的附着点紧密接触。在这项研究中，Vandeputte纯粹关注修复或切除前囊的效果，没有发现对功能结果的影响。Vandeputte注意到腰肌腱炎的总发生率为6%，在修复和切除队列中没有差异。这可能是因为与腰大肌相连的前内侧部分没有被切除。然而，关节囊修复并不影响腰肌腱炎的发生率。Bricteux等人报道，高达4.3%的患者在全髋关节置换术后出现腰大肌刺激，这表明这是一个未被认识到的问题。Vandeputte承认腰肌腱炎只是前侧腹股沟疼痛的一种解释。在12名患者中，有11名(92%)的肌腱炎自行消失或在一次或多次注射甲基泼尼松龙后消失。1名患者(0.5%)仍有原因不明的腹股沟疼痛。Vandeputte注意到，在这个系列和我们的其他系列中，大多数腰肌腱炎在物理治疗停止时很快就会缓解。
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总结
为了优化髋臼和股骨的显露，骨科医生可以在不影响临床结果的情况下切除前囊。在学习过程中，这可能特别有帮助。在手术结束时，我们将继续保存和修复整个关节囊。修复后的关节囊为外科医生提供了髋关节生物力学重建的反馈，并为髋关节增加了一道天然屏障。
参考文献
1.Vandeputte Frans-Jozef,Vanbiervliet Jens,Sarac Cigdem et al. Capsular resection versus capsular repair in direct anterior approach for total hip arthroplasty: a randomized controlled trial.[J] .Bone Joint J, 2021, null: 321-328.
2.Logishetty K, van Arkel RJ, Ng KCG, Muirhead- Allwood SK, Cobb JP, Jeffers JRT. Hip capsule biomechanics after arthroplasty. Bone Joint J. 2019;101- B(4):426–434.
3. Chivas DJ, Smith K, Tanzer M. Role of capsular repair on dislocation in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;453:147–152.
4. Pronk Y, Pilot P, Brinkman JM, van Heerwaarden RJ, van der Weegen W.Response rate and costs for automated patient- reported outcomes collection alone compared to combined automated and manual collection. J Patient Rep Outcomes.2019;3(1):31.
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