引用本文: 陈伟, 李佳, 张英泽. AAOS《儿童股骨干骨折治疗指南》解读 [J]. 中华外科杂志,2017,55( 1 ): 44-48. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.012
儿童股骨干骨折占儿童全部骨折的1.4%~1.7%[1,2,3]，其发病率高达19/10万人年[4]，且男童发病率高于女童[4,5]。儿童股骨干骨折可选用小夹板固定、悬吊皮牵引、水平皮牵引、骨牵引、Pavlik支具、髋人字石膏固定等保守方法治疗或外固定、弹性髓内钉固定、接骨板固定等手术方法治疗。治疗方案的选择与患儿年龄、体重、骨折部位、骨折类型和合并伤等有关[6,7]，如何确定不同年龄段儿童股骨干骨折的最佳治疗方案仍然存在争议。2009年美国矫形外科医师协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)制定了《儿童股骨干骨折治疗指南》[8]，该指南包含14个不同强度的推荐建议。根据新的指南制定标准，2015年AAOS循证医学专家组按照原指南文献检索策略和纳入排除标准审阅了新发表的文献，使用系统的循证医学方法对原指南进行更新以消除偏见、提高指南表述的明确性和可重复性。新版指南根据现有文献未增加新的推荐建议，剔除了原指南中'尚不能确定的推荐意见' ，保留了7项推荐的建议，并进一步丰富了支持的证据[9]。现将2015年AAOS基于循证医学证据制定的《儿童股骨干骨折治疗指南》简要介绍如下，以期为儿童股骨干骨折的临床治疗提供参考。
一、AAOS指南诊治建议推荐强度及分级
强烈推荐：其依据的证据强度为'强' ；基于2项或以上高质量且结论一致的研究，均推荐或反对某项干预措施。
中等强度推荐：其依据的证据强度为'中等' ；基于2项或以上中等质量且结论一致的研究，或者是依据1项高质量的研究，推荐或反对某项干预措施。
受限强度推荐：其依据的证据强度为'低强度证据或互相间有冲突的证据' ；基于2项或以上低质量的且结论一致的研究，或单项研究的证据，推荐或反对某项干预措施或诊断性检验；或者证据不充分或互相有冲突而不能支持或反对某项干预措施。
专家共识：没有证据支持；由于缺乏可信的研究，AAOS指南制定工作组基于专家经验做出的推荐；专家共识性推荐意见仅有当不遵循该治疗建议可能导致灾难性后果时才制定。
二、致伤原因
对年龄<36个月的儿童股骨干骨折患者应评估是否由虐待导致(推荐强度：强烈)。
不同年龄段儿童股骨干骨折的致伤原因不同，常见原因包括坠落伤、交通事故伤和运动损伤[4]。文献报道，股骨干骨折的常见病因和年龄明显相关[4,5]。对于低龄儿童，主要由坠落伤和虐待导致[10]；对于学龄儿童，主要由坠落伤和交通事故伤导致；对于青少年，主要由交通事故伤和运动损伤导致。Hinton等[4]的研究结果表明黑人骨折发生率高于白人，Rewers等[5]认为与种族无关，但是这两项研究结果均表明较差的社会地位和经济情况可增加骨折风险。
在分析儿童股骨干骨折致病原因时，尤其需注意低龄儿童股骨干骨折是否由虐待导致。在本指南中，AAOS工作组根据3项人口学研究结果[4,5,11]指出，36个月以内的儿童股骨干骨折患者需要评估是否由虐待导致，应进行详细的病史采集和体格检查(推荐强度：强烈)。这3项研究分别为3个不同注册管理机构记录的由于虐待导致的儿童股骨骨折。两项研究结果显示：在0~1岁儿童患者中，14%股骨骨折由虐待导致；在0~3岁儿童患者中，12%股骨骨折由虐待导致[4,5]。
评估儿童是否受虐待，最重要的是完整的病史收集和体格检查，尤其要注意与虐待相关的症状和体征。AAOS指南制定工作组强调，尚不能行走的儿童发生股骨骨折，很可能是虐待导致[10]，骨科医师接诊低龄儿童股骨干骨折患者时需特别注意。虽然我国由于虐童导致的股骨骨折非常少见，但是在诊治0~3岁的儿童股骨干骨折患者时，也应考虑这一致伤原因，并注意是否合并其他系统、器官的伤害，及时诊治，避免虐待导致其他严重并发症甚至死亡。
三、治疗和术后处理
推荐1：对<6个月的股骨干骨折患儿，推荐使用Pavlik支具或髋人字石膏固定(推荐强度：受限)。
推荐2：对6个月至5岁、短缩<2 cm的股骨干骨折患儿，推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗(推荐强度：中等)。
推荐3：对儿童股骨干骨折患者，推荐使用防水石膏衬垫行髋人字石膏固定治疗(推荐强度：受限)。
推荐4：对5~11岁的股骨干骨折患儿，推荐选用弹性髓内钉治疗(推荐强度：受限)。
推荐5：对11岁至骨骼成熟阶段儿童的股骨干骨折，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉、接骨板和弹性髓内钉治疗，建议避免经梨状窝或近梨状窝开口使用刚性髓内钉固定治疗(推荐强度：受限)。
推荐6：对儿童股骨干骨折患者推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度(推荐强度：受限)。
1．婴儿股骨干骨折
对于6个月以内的婴儿股骨干骨折，基于1项回顾性对照研究[12]和1项病例系列研究[13]推荐使用Pavlik支具或髋人字石膏固定，两种治疗方法效果相似。
0~6个月是婴儿生长发育最快的阶段，及时治疗股骨干骨折可完全愈合。由于儿童股骨干骨折可快速愈合，且骨折愈合后再塑形可纠正15°以内的成角畸形和2 cm以内的短缩畸形，所以诊治重点是方便照顾患儿及降低并发症发生风险。使用Pavlik支具和髋人字石膏治疗股骨干骨折可获得良好的治疗效果[12,13]，而且并发症少。Stannard等[13]使用Pavlik支具治疗16例儿童股骨骨折，5周后骨折愈合牢固。在Podeszwa等[12]进行的对比研究中，使用髋人字石膏固定皮肤并发症显著多于Pavlik支具，但是两组疗效相近，在其他方面亦无区别。
2．早期或延期髋人字石膏固定：对于年龄6个月至5岁、短缩<2 cm的儿童股骨干骨折，基于2项高质量研究[14,15]推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗。
Rasool等[14]、Burton和Fordyce[15]分别报道了2项高质量研究，对比了早期使用髋人字石膏固定和牵引后使用髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折的疗效，两组患者在骨折愈合时间、股骨短缩程度、力线不良和旋转畸形方面差异无统计学意义[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]，但是牵引后使用髋人字石膏固定组的患者感染率明显较高，早期使用髋人字石膏固定组患者的石膏软化及破裂的发生率较高[14]。Wright[16]建议在有条件的情况下早期使用髋人字石膏固定，可缩短住院时间。AAOS工作组推荐在该年龄段早期使用髋人字石膏固定，在一些情况下也可使用牵引治疗。对于6个月至5岁的儿童股骨干骨折患者，应根据患者的年龄、骨折的部位和类型及主治医师的经验，由患儿监护人和主治医师沟通共同制定治疗方案并确保方案的可行性。
目前没有针对4~5岁年龄组的儿童股骨干骨折患者的研究，Wright等[17]比较了使用外固定和髋人字石膏固定治疗4岁儿童患者的疗效，使用髋人字石膏固定发生畸形愈合的风险较高。使用髋人字石膏固定时，应密切随访患者，如果影像学检查发现严重畸形应早期更换为外固定或内固定矫正。
3．防水衬垫石膏固定：基于1项高质量研究[18]，使用髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折时推荐使用防水石膏衬垫，便于照料患儿。Wolff和James[18]报道的一项高质量研究显示，制作髋人字石膏使用防水衬垫可显著降低皮肤并发症，并减少不必要的石膏更换。但是，使用防水石膏衬垫可能会增加患者家庭经济负担，鉴于其优点且便于家庭护理，因此总体获益可抵消使用防水石膏衬垫增加的费用。尽管该研究[18]纳入的是发育性髋关节发育不良的患者，但对于儿童股骨干骨折患者使用石膏固定也有借鉴意义。
1．弹性髓内钉：
对于5~11岁儿童股骨干骨折，基于1项高质量研究[17]、6项中等质量研究和[19,20,21,22,23,24]和8项低质量研究[25,26,27,28,29,30,31,32]推荐选用弹性髓内钉治疗。
使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折已近40年，其具有微创置入、不损伤骨骺、弹性固定、可较好地分散应力、术后患儿可早期活动等优点，是治疗儿童股骨干骨折的常用方法[2,5]。除年龄外，影响使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折效果的因素还包括体重。Moroz等[33]报道了一项纳入了229例(234侧)儿童股骨干骨折的研究，对其中230侧骨折进行分析，结果显示年龄与预后有显著的相关性，对于年龄>11岁的患儿，其发生不良预后的风险是<11岁患儿的3.86倍；体重超过49 kg的患儿，使用弹性髓内钉治疗发生不良预后的风险增高，是体重低于49 kg患儿的5倍，但是体重并不是一个独立于年龄的预后因素，其提示预后较差的灵敏度仅59%。
AAOS工作组分析了使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折与疗效相关的100个指标。与外固定相比，使用弹性髓内钉治疗在恢复全膝关节活动的时间和重返学校的时间上有优势[9]。Barlas和Beg[26]报道无论是儿童股骨干稳定骨折还是不稳定骨折，使用弹性髓内钉固定与外固定相比并发症更少，而且患儿可以更快地重返学校。与牵引然后使用石膏固定相比，使用弹性髓内钉治疗在早期辅助行走、独立行走、重返学校、成角畸形和Flynn系统评分等指标效果更佳[9,19,24,26]。此外，Buechsenschuetz等[25]完成的一项研究结果显示使用弹性髓内钉治疗比牵引后使用石膏固定总体治疗费用更低。但是，与弹性髓内钉相比，使用外固定治疗膝关节功能丧失更少，使用牵引然后石膏固定可以避免弹性髓内钉进钉点的刺激症状。Wright等[17]完成的一项高质量研究比较了外固定和髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折的疗效，外固定治疗在术后畸形愈合，包括向前成角和向后成角方面优于髋人字石膏固定。
部分医师使用刚性髓内钉和桥接接骨板治疗儿童股骨干骨折，但是由于缺乏足够的有针对性的文献，该指南未纳入这两种治疗方法。
2．切开复位内固定：对于11岁到骨骼成熟阶段的儿童股骨干骨折，基于1项高质量研究[34]和4项低质量研究[33,35,36,37]，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉、接骨板和弹性髓内钉治疗，不推荐经梨状窝或近梨状窝开口刚性髓内钉固定[9]。因为后者治疗骨骼发育未成熟的患者会增加股骨头缺血性坏死的风险的发生率至少达4%[35]。
如前所述，使用弹性髓内钉治疗体重超过49 kg的患者，不良预后的发生风险增加5倍[33]。对于骨折复位后可能存在轴向或成角不稳的骨折类型，或者体重较大的患儿，骨科医师更倾向于使用经转子开口刚性髓内钉或接骨板固定，而非弹性髓内钉固定。对于体重较重的股骨干不稳定骨折患儿，也可使用外固定治疗，但是和其他年龄段患儿一样，其并发症的发生率较高[26,38]。
对于儿童股骨干骨折患者，基于1项高质量研究[39]和1项低质量研究[40]推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度[9]。
无论是Herrera等[39]采用血肿阻滞止痛完成的高质量研究，还是Ronchi等[40]采用股神经阻滞止痛的低质量研究，均可有效减轻疼痛。AAOS工作组认为，使用血肿阻滞或股神经阻滞进行局部疼痛控制，其发生并发症的风险比口服药物止痛潜在的风险低，故推荐进行局部镇痛。
总结
虽然儿童股骨干骨折的保守治疗和手术治疗方法较多，但是儿童骨骼发育有自身特点，现有针对儿童股骨干骨折诊治的研究，尤其是高质量的前瞻随机对照研究有限。因此，AAOS本次更新的《儿童股骨干骨折治疗指南》仅包含1项高强度推荐的诊断建议、5项治疗的推荐建议(1项为中等强度推荐、4项为受限强度推荐)和1项关于术后疼痛控制的受限强度的推荐建议。由于缺乏充分的科学数据，对于不同年龄段儿童股骨干骨折治疗方案的选择仍需进一步深入研究。未来开展多中心、设计科学的临床前瞻随机对照研究，将会为儿童股骨骨折选择最佳治疗方案提供有益的参考。
（参考文献略）
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