南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科
邱勇
对退变性脊柱侧凸（DS）患者远端融合椎（LIV）应选择L5还是S1的问题，目前仍存在较大争议。多数学者认为，当L5/S1节段无明显退变（包括椎间盘及关节突两部分），无椎管狭窄、腰椎峡部裂性滑脱、椎间滑移等病变，L5椎体冠状面上倾斜＜15°时，并且在整体上无矢状面及冠状面失平衡的条件下，可考虑融合至L5以保留活动节段。
然而，L5/S1节段的保留可能会带来一系列问题。（1）L5/S1的退变加重，Edwards等对融合至L5的成人脊柱侧凸患者进行平均5.6年的随访，发现术后61%患者L5/S1退变进行性加重，而再手术率约14%。其危险因素可能为年龄相对偏小，术前该节段已存在轻度退变及术前矢状面失平衡严重。而对术前仅有轻度L5/S1退变的患者，Cho等则认为，术后LIV远端退变的发生并不一定与术前退变程度有关，其更易发生于术前矢状面失平衡及腰椎前凸减小患者，因此对此类患者融合节段应包括L5/S1。（2）术后矢状面或冠状面失平衡，发生率可高达42%。其可继发于L5/S1进行性退变、远端内固定失败及假关节形成时，亦常发生于长节段融合，对LIV应力要求高者。术前平衡状态差及高PI是其危险因素。（3）L5内固定失败，主要表现为L5螺钉的松动、拔出或断钉。Edwards等报道其发生率约18%，可导致严重的术后矢状面失平衡，尤其好发于L5位置深在（deeply-seatedL5）的患者。
对于不宜终止于L5的患者，融合至S1是一种选择，其适应证包括：（1）侧凸或后凸畸形累及腰骶部交界区；（2）中重度L5/S1退变；（3）明显的腰骶部不稳，包括腰椎滑脱、既往减压手术史；（4）L5椎体倾斜＞15°；（5）融合节段长，近端融合椎（UIV）位于T12节段及以上；（6）术前矢状面、冠状面失平衡。终止于S1可解决L5/S1进行性退变的问题并获得更满意的矫形效果，但亦会带来更高的术后并发症发生率，特别是假关节形成。
融合至S1时的假关节形成是个长期存在的问题，有报道采用Harrington棒及C-D节段性内固定时其发生率分别为40%和33%。内固定系统的改进并未降低腰骶部假关节的发生率，Kim等及Emami等采用最新内固定系统报道的假关节发生率分别为24%和18.5%。通过对LIV选择为L5和S1两组的比较，Edwards等发现与L5相比，融合至S1有更高的主要并发症发生率（75%vs.22%）、假关节发生率（42%vs.4%）、及翻修手术率（58%vs.26%）；而其优势在于可恢复更满意的矢状面平衡（3.2CMvs.0.9CM），但两者在SRS评分的改善上并无显著差异。假关节发生的危险因素包括年龄＞55岁、胸腰椎后凸畸形、固定不确实以及术后矢状面失平衡≥5CM。假关节形成可导致内固定失败及矢状面失平衡，影响患者生活质量，常需翻修手术。
综合来看，LIV选择L5可保留运动节段且术后假关节发生率低，但有远期邻近节段退变进展的风险并易发生冠状面、矢状面失平衡；而终止于S1有利于获得更满意的矢状面矫形，但手术创伤更大，术后L5/S1假关节及内固定失败发生率高。因此，对DS患者LIV的选择应充分考虑局部和整体的畸形情况、患者主要的临床表现及L5/S1的退变程度。此外还有患者接受手术时的年龄，如为高龄患者，未来接受翻修手术的可能性小，建议终止于S1；如年龄偏小，可选择L5为LIV，即使邻近节段退变加重，未来十年内患者仍有接受翻修手术的条件，但保留了其5～10年的生活质量。
来源中国脊柱脊髓杂志2016年第26卷第8期
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