膝关节的手术暴露可看作是解除伸膝装置索带的过程。伸膝装置中共有4条索带通通过髌骨：外侧束、内侧束、远侧束和近侧束。手术入路又可分为标准型和扩大型。较小的两个索带（内侧束和外侧束）是由支持带和关节囊组成的，松解这些较小的索带就形成了标准的手术暴露方式。另两个较大的索带，即近侧束和远侧束，分别由股四头肌和髌腱组成，松解这两个较大的索带的手术就形成了扩大型手术暴露。
膝关节置换关节囊的切开方式包括髌旁内侧入路、股内侧肌下方入路、经股内侧肌入路、髌旁外侧入路及扩大显露方法等。其中以内侧髌旁入路最为常用。
一、常规入路
（一）髌旁内侧入路
髌旁内侧入路是最经典的膝关节置换术手术入路，又称 Von Langenbeck 入路，后由Insall 改良推广（图 5-2-1）。该入路优点是难度小，切口延长方便，暴露充分，神经血管创伤小等，非常实用。只要适当调整切口长度，大部分膝关节手术都可以经此切口完成。不足之处是，不利于显露关节后结构，也不宜于膝外侧手术。另外，对膝关节前方有纵向切口瘢痕，或有伸膝装置挛缩者，此入路可能会遇到麻烦。其次是隐神经髌下分支损伤，造成的膝关节前外侧皮肤麻木、感觉下降。少数病人也可出现髌骨半脱位、脱位及血运受损造成的骨折等。
操作技巧：
（1）膝前正中皮肤切口，暴露股四头肌肌腱、髌骨和髌韧带内侧缘。在股四头肌肌腱中内1／3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘。保留髌骨内缘有 0.5～1cm 宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延至胫骨结节内下缘。切开内侧支持带，关节囊和滑膜，进入关节腔（图 5-2-2）
（2）适度屈膝，牵开半月板，显露并切断连接内外侧半月板前脚的膝横韧带，深达骨性平台。将内侧软组织连同局部胫骨骨膜一起从胫骨皮质表面剥离，行向后下，可直抵半膜肌腱胫骨附着处（图 5-2-3）。
（3）拉钩牵开髌韧带，暴露介于髌韧带和胫骨之间的关节囊。切开脂肪垫与外侧半月板前缘的连接，显露膝关节前外侧。然后向外翻转髌骨，切断外侧髌股韧带（图 5-2-4）。
（4）清理位于股骨髁上方的关节囊和脂肪组织，为扩大膝关节外侧的暴露视野，可以切除部分靠近关节腔的脂肪垫。将 Homan 拉钩紧贴胫骨平台外侧缘插入膝外侧，以胫骨外侧为支点，向外牵开伸膝装置。切除外侧半月板，切除前交叉韧带。向前脱位胫骨平台。修整股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，尽量予切除。
（二）股内侧肌下方入路
股内侧肌下方入路也称 Southern入路，显露关节时不需要切开股四头肌肌腱，从股内侧肌下方和膝内侧支持带之间进入关节腔（图 5-2-5）。该入路的优点为：
① 保持了伸膝装置的完整性，完整的伸膝装置对术中判断髌骨滑行轨迹和是否松解外侧关节囊显得十分重要，从而降低了术后髌股关节半脱位、脱位的风险。
② 保护了膝上动脉与膝降动脉，使髌骨与伸膝装置的血供得以保留；
③ 不干扰伸膝装置与髌上囊，术后粘连减少，伸膝肌力量恢复更快，患者可以早期离床活动；
④ 即便有皮肤感染，因有股内侧肌保护，感染不易向深处扩散。
但股内侧肌下入路对手术区域的显露受病人的髌骨位置、股骨长短、股四头肌强度与止点位置等诸多因素的影响，不适用于翻修术、既往有大的关节切开手术史、胫骨近段截骨史和肥胖患者。在这些情况下，陈旧的手术瘢痕或过于肥厚的软组织将影响髌骨翻转，妨碍手术操作。同时，该入路缺乏可延伸性，它对外侧关节间室的暴露不如内侧室，所以严重畸形或关节僵硬的病人也不适用。
切口选择包括膝前正中或内侧弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪。深筋膜切口上部顺皮肤切口，至髌骨水平，下部偏向髌骨内侧，以保护髌骨血管丛。用手指将深筋膜与股内侧肌筋膜钝性分离，由近向远直至其在髌骨附着处。
确认股内侧肌下后缘，用手指，从内收肌结节：到其上方10cm范围内，钝性分离股内侧肌与内侧肌间隔，然后向前牵开股内侧肌肌腹。向前外侧提拉髌骨，从髌上囊，经髌下脂肪垫内侧，向下至胫骨结节，切开关节囊（图 5-2-6）。
切除内侧部分脂肪垫，并锐性分离胫骨近段软组织。伸膝位，向外翻转脱位髌骨（图5-2-7）。然后逐渐屈曲膝关节。
假体放置完毕后，观察察髌骨活动轨迹，如果需要外侧松解，则屈曲膝关节，根据观观察或者触诊情况，在髌骨外缘旁开1～2cm处（避免伤及膝下外侧动脉），针对性地对紧张部分的软组织，由关节外向关节内进行松解。
（三）经股内侧肌入路
Engh 等首先提出经股内侧肌入路，该入路综合了内侧髌旁入路暴露好与股内侧肌下入路对伸膝装置保护好的优点。该入路的上段是从髌骨内上极，转向股内侧肌肌腹中央（图 5-2-8）。
该入路的优点为：
① 避开膝降动脉可保护髌骨血供；
② 较少干扰伸膝装置，能改善髌骨运行轨迹与髌股关节稳定性，并减少髌上囊区域瘢痕形成，利于活动度的改善，促进康复。
该入路的主要缺点是术中显露要较传统的内侧髌旁入路差，切口向上延伸有限。另外，股内侧肌功能恢复、髌股关关节稳定性也较经股内侧肌下方入路要逊色。肥胖、肥大性关节炎、有过胫骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者，不宜采用该入路。
屈膝位，采用膝前正中切口，切开皮肤、皮下脂肪和浅筋膜，向内侧分离，显露髌骨和股内侧肌并入股四头肌肌腱的位置。以手指顺股内侧肌肌纤维方向，距髌骨内上方4cm范围内，钝性全层分离肌肉（图 5-2-9）。然后沿分离的肌纤维，距髌骨内缘0.5cm向下，远端止于骨结节内侧1cm，切开关节囊。余操作方法与其他入路相似。
（四）髌旁外侧入路
髌旁外侧入路主要适用于膝关节外翻畸形的患者。在治疗膝关节外翻畸形时，髌旁外侧入路与髌旁内侧入路相比具有独特的优势：
① 将关节囊切口与外侧支持带松解合二为一，避免了髌旁内侧入路治疗膝外翻的矫正不足的弊端。
② 不破坏髌骨内侧的血供，从而减少了髌骨血供障碍和坏死的发生率。
③ 暴露中，内移伸膝装置可内旋胫骨，使挛缩关节囊后外侧角前移至手术野，方便松解。
该入路不利之处是：
① 手术技术要求高；
② 膝关节内侧结构暴露不充分，髌骨翻转不方便；
③ 操作过程中外侧会留下组织缺口，需采用髂胫束或筋膜的转移修复。
膝前稍偏外作皮肤弧形切口，切口旁开胫骨结节1.5cm，远端止于胫骨结节以远5cm处。切开皮肤、皮下脂肪和浅筋膜层。保持髌骨外侧支持带深层完整，向内侧锐性剥离髌骨支持带浅层纤维直至伸膝装置边缘。然后向下切开深筋膜进入关节腔。
深筋膜切口起自股四头肌肌腱外缘，沿髌骨缘外侧1～2cm，经胫骨 Gerdy 结节内缘，约距胫骨结节外2cm，向下进入小腿前肌筋膜（图 5-2-10）。切开关节囊，显露膝关节（图 5-2-11）。
外侧入路因用于膝关节外翻畸形的关节置换，因此需要对外侧软组织进行松解，具体原则如下：
① 轻度外翻畸形，将髂胫束自胫骨骨膜下从 Gerdy 结节处掀起，减轻来自髂胫束的膝外翻力量。
② 外翻 10°～20°，屈膝90°，在股骨外髁处，将外侧副韧带和胭肌腱从骨膜下掀起。③ 外翻＞20°，屈膝90°，骨膜下切除腓骨头。注意操作过程中对腓总神经的保护。对于外侧支持带松解后遗留的组织缺口，在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补（图 5-2-12）。
二、扩大入路
有些病例，例如膝关节僵直、严重内外翻、高度屈膝畸形、低位髌骨或膝关节翻修等，采用上述各种入路方法，仍不足以获得良好的暴露。因此，需要做相应改良，以最大限度地减少手术过程中操作不便和各种并发症的发生。通常有下列方法可供考虑，包括股直肌切断、股四头肌腱V-Y成形、胫骨结节截骨等。
（一）股直肌切断
在传统的内侧髌旁入路基础上，简单地将其切口近端斜向股直肌外上方，切断股直肌腱。操作方法简便易行，在有效改善僵直膝关节暴露的同时，也不会明显增加并发症的发生率。不会伤及外侧膝上动脉，不影响术后康复和股四头肌功能。但需注意，该方法改善膝关节暴露的效果有限，对于严重膝关节僵硬病人，可能需要采用暴露效果更为理想的股四头肌V-Y成形等方法。
具体手术操作：先行常规的内侧髌旁入路，评估术中髌骨翻转、屈曲膝关节的难易程度。如常规入路髌骨翻转困难，有造成胫骨结节撕脱的可能，则将切口近端，以45°向外上方向延伸，在靠近股直肌腱腹联合处，切断股直肌，可帮助髌骨向下外翻转（图 5-2-13、图 5-2-14）。如仍有困难，观察局部是否有增厚的瘢痕组织需要切除，或附加髌骨外侧支持带松解。再有困难者，有必要考虑股四头肌V-Y成形。
Coonse 和 Adams 在1943年最早提出，所以又称 Coons-Adams 成形。后经 Insall 等许多学者进行了改进。主要适用于股四头肌长期挛缩、伸膝位强直及膝关节翻修病人，其他手术入路无法满足要求，同时患者的股四头肌的收缩能力良好，才可选择该入路。股四头肌 V-Y 成形的优点为：
① 膝关节前方可得到充分暴露，从而避免了僵硬或者强直的膝关节在术中出现髌韧带断裂；
② 伸膝装置延长，改善僵硬膝关节术后的屈曲功能。
该入路的缺点为：
① 手术创伤较大，髌骨周围血供网大部受损，易造成术后髌骨缺血性坏死；
② 术后经常由于股四头肌乏力而出现膝关节伸直困难；
③ 影响术后功能锻炼。
具体操作方法：先按常规内侧髌旁入路进入关节腔，切口近端接近股四头肌腱腹联合处。将股四头肌肌腱切口近端，以与原切口成45°角折向膝关节外下方（图 5-2-15）。
先切断股四头肌肌腱，必要时切口可继续向下延长，斜行切断股外侧肌肌腱和部分髂胫束前缘。然后向下外翻转髌骨，膝关节前部完全得到暴露（图 5-2-16）。关闭伤口时，应根据关节屈伸范围，调整伸膝装置张力。
基本原则为：
① 在允许膝关节90°屈膝的前提下，尽可能将软组织在解剖位缝合，防止伸膝装置的过度延长；
② 分别缝合关节囊和股四头肌肌腱切口，对髌骨外侧支持带的斜行切口，可根据髌股关节对合情况，只作部分缝合，可起到外侧松解作用；
③ 记录术中伸膝装置出现张力时的屈膝度数，注意在术后头六周的康复锻炼中，膝关节的屈曲角度不能超过这个数字，以便于肌腱的愈合。
（三）胫骨结节截骨
胫骨结节截骨的适应证为：
① 伸膝装置需要重新对线；
② 髌股活动轨迹异常；
③ 僵直膝关节需要充分暴露；
④ 纠正胫骨结节位置异常；
⑤ 松解挛缩伸膝装置；
⑥ 翻修术中取出胫骨假体柄。
与股四头肌 V-Y 成形术相比，胫骨结节截骨术同样有伸膝装置延长功效，且不损伤股四头肌，肌肉不会留有瘢痕，对股四头肌的功能影响小。另外，骨与骨之间的愈合强度远较 V-Y 软组织成形更为可靠。
具体手术技术：在常规内侧髌旁入路的基础上，向下延伸至胫骨结节以远8～10cm处。截骨块包括髌韧带完整附着的胫骨结节，以及其远端带胫骨嵴的胫骨前皮质。骨块长6～7cm，宽为2cm（不应少于1cm）。用骨刀或电锯，将胫骨结节连同其远端骨块从胫骨截下，但须保持骨块外侧缘有软组织及骨膜的完整连接、保留血供。充分暴露膝关节（图 5-2-17）。
手术成功的关键在于，所截下的带胫骨结节的骨块必须足够大，胫骨假体柄端必须超过截骨远端，保持截骨块外侧缘骨膜完整连接，坚强的固定。因螺钉可以造成植骨块局部应力集中，容易出现骨折。所以对于截骨块的再固定，通常采用钢丝捆绑法。
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作者丨 于建华、李晓辉
于建华、李晓辉主编的《人工膝关节置换技巧》 共15章，从应用解剖及生物力学入手， 依次阐述了膝关节置换的手术指征、手术准备、手术入路、初次全膝关节置换技巧、围术期管理和临床康复、术后并发症的预防及处理、不同类型假体 置换技巧、膝关节翻修技巧、微创膝关节置换技巧、 导航辅助膝关节置换技巧、单髁膝关节置换技巧、 髌股关节置换技巧和人工膝关节历史演进及设计。重点介绍基本技术和新理念，包括手术操作技巧和特殊注意事项。
出版日:2014年5月
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