心包积液：各种病因导致心包腔内液体增加超过正常（>50ml）导致心包脏、壁层分离，同时伴有壁层心包运动的减低。

　　心脏压塞:短时间内心包腔内液体的积聚、大量积液或各种原因致心包腔内压力增高，限制心脏的舒张期充盈，导致每搏输出量降低。

　　【病理解剖】

　　结核及病毒感染、心脏外科术后、急性心肌梗死、甲状腺功能减低、恶性肿瘤心包转移等是常见病因。

　　心包积液可分为漏出性、渗出性、乳糜性、血性和脓性。炎性积液可见各种炎性细胞，受累心包可见炎性细胞浸润，纤维蛋白渗出、纤维素沉积、粘连。

　　【血流动力学改变】

　　心包积液对心包腔内压力及血流动力学的影响与积液的量、增长速度、性质、位置和心包病变等有关。少量心包积液或长时间缓慢增加的大量积液未致心包腔内压力明显增加，不限制心脏舒张，血流动力学可无明显变化。

　　心脏压塞：心包腔内液体致心包腔内压力增高，心脏受压，使左、右心室充盈减少、进而心室排出减少；左心输出量减少、血压降低，反应性心率加快、全身血管阻力升高。

　　奇脉：吸气时，心包腔内压力和右心压力仅轻度下降，体循环淤血、腔静脉压力增高，但右室充盈依然相对左室增加，室间隔向左移位，限制左室血液回流，进一步减少左室血流充盈；故吸气时左心输出量减低、每搏量减低，主动脉收缩压下降，脉搏减弱。

　　【临床表现】

　　少量心包积液或慢性心包积液无心脏压塞的患者可以没有任何症状，包括大量心包积液但心包腔内压力无显著升高者。

　　呼吸困难，胸部压迫感。缓慢积聚的大量心包积液产生咳嗽、吞咽困难、呃逆、声音嘶哑等症状。

　　心脏压塞：严重的气急、心悸、面色苍白或发绀、肢冷、前倾端坐呼吸，濒死感、意识丧失等。

　　体格检查可发现颈静脉怒张、呼吸急促、窦性心动过速、肝脏增大、心包摩擦音和心音低钝。

　　奇脉：吸气时脉搏减弱，血流动力学改变较严重。

　　大量心包积液时左肺底Ewart征；心浊音界扩大，心音遥远低钝；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、奇脉、心动过速、低血压等。

　　【超声心动图表现】

　　二维超声心动图

　　二维超声心动图在识别积液量、心腔舒张期塌陷和是否存在心包增厚、粘连以及增厚和粘连的程度较M-型超声心动图更准确。

　　左心长轴切面、心尖四腔心切面、心室短轴切面、剑下切面均可理想观察。

　　心包积液表现为心包脏﹑壁层分离，其间见无回声液性暗区（图9-1-1）。

　　心包腔内可见纤维素渗出：心包脏、壁层常可见一些絮状、条带样中等回声附着，可交织呈网格状，位于局部或均匀分布在整个心包腔，可漂动。

　　非包裹性积液定量：液体分布随体位改变，故需具体问题具体分析（表9-1-1）。

　　心脏压塞：

　　（1）心包腔内见大量液性暗区，可见心脏摆动征（图9-1-2）；

　　（2）吸气时右室内径增大，左室异常减小；

　　（3）舒张期塌陷征：一个或多个心腔舒张期向内运动的异常现象。

　　① 舒张晚期和收缩早期右房塌陷征（图9-1-3）。

　　① 舒张早期至中期右室塌陷征，右室流出道处易见。

　　② 严重时左心舒张亦受限，舒张晚期和收缩早期左房塌陷。

　　包裹性积液：心包腔内局限性液性暗区，积液量和部位不定，不随体位变动而移动；常同时可见心包增厚或心包腔内大量网格状纤维条索回声。

　　表9-1-1心包积液的半定量分析

　　心包积液

　　估计液量ml

　　心包腔无回声区宽（mm）

　　出现部位

　　少量

　　50~100

　　3~5

　　仅见于左心室后下壁和房室沟处

　　中量

　　100~300

　　5~10

　　心脏周围均可看见液体积聚，以左室后下壁区域为主

　　大量

　　300~1000

　　10~20

　　出现心脏摆动征

　　极大量

　　>1000

　　>20

　　包绕整个心脏，出现明显心脏摆动征

　　M型超声心动图

　　对于很少量的液体很敏感，一般仅用于测量左室后壁后方积液的深度。

　　心脏压塞

　　① 吸气时二尖瓣前叶DE振幅减小，EF斜率降低；

　　② 剑下切面可见下腔静脉内径增宽，深吸气时塌陷减小程度 50%，甚至消失（图9-1-4）。

　　图9-1-4 心包积液时下腔静脉的变化

　　A：少量积液时M型示下腔静脉内径随呼吸变化

　　B：心包填塞时M型示下腔静脉内径不随呼吸变化

　　多普勒超声心动图

　　彩色多普勒各瓣口彩色血流信号黯淡。

　　心脏压塞

　　① 吸气时右房室瓣口彩色血流信号的宽度、长度及面积相对增大，左房室瓣口的彩色血流信号面积则明显减小。

　　② 深吸气时三尖瓣口E峰增高，二尖瓣口E峰减低；

　　③ 深呼气时三尖瓣口E峰减低，二尖瓣口E峰增高。

　　【诊断要点】

　　心包脏、壁层分离，心包腔内见液性无回声区，其内可见条索样或絮状中等回声。

　　心脏压塞：心包腔内见大量心包积液，可见心脏摆动征，右室、右房舒张期塌陷，下腔静脉内径增宽，吸气时塌陷消失。