【疾病简介】
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是病毒侵犯心脏引起心肌炎性病变为主要表现的疾病。
【病因】
肠道病毒是引起病毒性心肌炎最常见的病毒，尤其以柯萨奇病毒多见。病毒性心肌炎的发病机制包括病毒直接损伤心肌，细胞性和体液性免疫致自身免疫反应从而分损伤心肌细胞，可能与遗传有关。
【病理解剖】
病毒性心肌炎的病理改变缺乏特异性。
可表现为实质性病变，为心肌细胞的变性、肿胀、坏死和溶解等。
或表现为间质性病变，为心肌间质充血、水肿、增生，内有大量炎性细胞浸润。
按病变范围可分为弥漫性和局限性。随临床病情轻重的不同，心肌病理改变的程度也轻重不一。
【血流动力学改变】
心肌炎症可导致不同程度的心脏结构改变和心功能障碍，常累及传导系统，引起心律失常，可血流动力学改变可为完全正常到严重心力衰竭。
心脏收缩和舒张功能降低的早期，通过心脏本身以及心脏以外的代偿机制，可以使心输出量满足机体正常活动需要，而不发生心力衰竭。
当超过的心脏的代偿功能，则发生心力衰竭。急性重症心肌炎病程发展快，往往来不及充分代偿，即发生急性心力衰竭。慢性心肌炎病程缓慢，可通过机体代偿。
【临床表现】
患者多有上呼吸道感染或腹泻等先驱病毒感染病史。临床表现轻型可无自觉症状，或表现乏力、心悸、气短、胸闷、头晕、面色苍白。
体征有心动过速（或过缓）、第一心音低钝、奔马律、心尖区轻度收缩期杂音及各种心律失常。
重型起病较急，表现心衰或（和）心源性休克，严重心律失常，也可发生猝死。
病原学检测可发现柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等阳性，病毒特异性IgM阳性，若同时有血中肠道病毒核酸阳性者，支持近期病毒感染。
【辅助检查】
心肌酶学指标：CK、CK-MB 3-6小时开始增高，2-5日达高峰，2周恢复正常；LDH 24小时开始增高，3-6日达高峰，8-14天逐渐恢复；TnT、TnI 出现早，持续时间长，特异性、敏感性高
病原学检查：早期检出病毒RNA；恢复期病原IgM阳性；心内膜心肌活检（金标准）可见病毒颗粒
心电图：多变、易变；广泛ST-T改变；各种类型的心律失常
【超声心动图表现】
心脏扩大：左右心均可受累，以左心扩大多见，具有可逆性，动态随访观察过程中可见心腔逐渐缩小，甚至恢复至正常。（图11-1-1）
心室重构：心室可发生球形重构，心室腔的形状改变可逐渐恢复至正常，说明心肌炎心室重构的过程是可逆的。
心肌增厚：心肌间质水肿可致心肌增厚，心肌重量增加，以室间隔及左室后壁增厚较为常见。（图11-1-2）
心肌回声改变：主要表现为心肌回声不均匀，但改变无特异性。
心脏运动异常：节段或弥漫性室壁运动异常，包括运动减弱、运动消失及运动不同步。
心室收缩舒张功能轻度受损或无明显受损。（图11-1-3）
其他表现：少量的心包积液，程度较轻的瓣膜反流，少数患者急性期可形成心腔附壁血栓，心腔瓣膜、房室壁和大动脉壁赘生物。（图11-1-4）
图11-1-1. 四心腔切面显示左心室内径轻度增大
图11-1-2. 左心室长轴切面显示室间隔及左室后壁增厚
图11-1-3. M型超声心动图显示左心室收缩功能正常范围
图11-1-4. 斜四心腔切面显示二尖瓣少量返流信号
【诊断要点】
临床诊断依据：心功能不全、心源性休克、心脑综合征；影像学提示心脏扩大；心电图变化；心肌酶升高
病原学诊断依据：确诊指标有心内膜、心肌、心包穿刺液中检出病毒、病毒核酸、特异性病毒抗体；参考依据有血中检出病毒、病毒核酸，恢复期血清同型抗体滴度升高或降低4倍或特异性IgM阳性
确诊依据：具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎，发病同时或发病1-3周有病毒感染的证据更支持；同时具备病原学确认依据之一，可确诊，具备病原学参考依据之一，可临床诊断；凡不具备确诊依据，应给与必要的治疗或随访，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；应除外其它原因引起的心肌炎，如风湿性、中毒性。
【鉴别诊断】
冠心病：心肌炎可表现为室壁运动异常，需与冠心病相鉴别。冠心病多见于老年人，临床常有心绞痛症状，通过心电图和其他检查提示心肌缺血改变，临床通过病史、心电图及冠脉造影鉴别。
扩张型心肌病：心肌炎与扩张型心肌病均可表现为心脏扩大，但前者为可逆的，临床可观察到动态变化过程。
肥厚型心肌病：心肌炎与肥厚型心肌病均可表现为心肌增厚，乳头肌、腱索和心内膜增粗厚，前者为可逆的，临床可观察到动态变化过程。
【注意事项】
临床上病毒性心肌炎诊断较为困难，临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。
超声心动图表现具有可逆性，虽不能作为确诊手段，但可以排除其他心脏疾病。
【知识要点】
病毒性心肌炎的超声心动图表现包括心脏扩大，心室重塑，心肌增厚，心肌回声改变，心脏运动异常，心脏收缩舒张功能受损等。
超声心动图改变往往具有可逆性，需随访观察相应改变在一段时间后消失，结合患者临床表现及辅助检查，方可确诊。
【指南解读】
在病毒性心肌炎的患者中超声心动图主要用于心功能的评价，了解室壁厚度及心包积液情况，其诊断该病的价值相当有限，因为轻症患者往往无阳性表现或者缺乏特异性。
【参考文献】
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[2] 朱宗涵，申昆玲主编. 小儿内科学，人民卫生出版社，449-457。
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