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中医书友会第1597期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：柴胡桂枝干姜汤验案两则。（编辑/小新）
经方加减治口臭
作者/王彦权
常某，女，50岁，口臭多年，百法不效，痛苦异常，来诊时伴口干，大便溏薄，身无力，失眠，右胁下疼，舌质红，苔薄白，脉沉弦。
辨为：肝胃郁热，脾肾虚寒，上热下寒，清阳不升，浊阴不降。
方选：柴桂姜汤加减。
方药：柴胡15g，黄芩12g，桂枝18g，白芍18g，干姜15g，牡蛎15g，天花粉15g，附子12g，龙骨18g，大枣3枚。7剂，每日一剂二煎。
效果：病人反映，服药一剂，口臭即明显减轻，七剂服完，口臭口干消失，身已有力，大便成形，睡眠改善。
按语：口臭一证，病程短的，多实证，肝胃郁热多见，用清热类方有效，如大柴胡，清胃散等；
大病久病(如恶性肿瘤等)引起的口臭，多是阳虚至极、病危之候(郑钦安论述，阴盛逼出真火之精气，有阳脱之意，十有九死)，治宜收纳真阳，方有生机，用潜阳丹；
第三种，即此案所说的口臭，临床十分常见，病人既有口臭口干等肝胃郁热之阳证，又有便溏、怕冷、身无力等脾肾阳虚之阴证，其主要病机为肝经疏泄不利，肝胃火旺，脾虚运化失常，脾肾阳虚，造成清阳不升，浊阴不降，方用柴胡桂枝干姜汤加减，多效。
方解：柴胡、黄芩疏肝清胃，祛郁热，降浊气；干姜、附子温肾健脾，助运化，升清阳；桂枝、白芍一阳一阴，和营卫，调脾胃，顾护圆运动(肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降)之中轴(脾胃)；龙牡花粉合附子，引阳入阴，降虚火，敛阴津，扶正气，助升降。
全方共奏清上热、温下阳、升清、降浊、通达上下，调和内外之用，服后肝胃郁热得清浊气降，脾肾阳气得补清气升，清(气)升浊(气)降，故口臭乃愈！
“脑梗塞”治疗，不用活血药行吗？
作者/王彦权
“脑梗塞'病，是西医病名，西医讲，是脑血管堵塞，西医用药，常用尿激酶等溶栓药，和中医讲的活血药相似。中医把此病称“中风”病，因为中“风”，即有风邪，中医讲“祛风先活血，血活风自灭”，故也常用桃红归芎类，以活血祛风。可此病不用活血药，行不行？
实践证明，“辨六经、辨方证，有是证，用是药”，有时不用活血药，照样“行”！下面分享一个我的临证医案。
某女，60岁，2018年1月17日来诊，因“脑梗塞”刚从某三甲医院住院回来，病人丈夫讲，十天前因突发头晕，右侧肢体活动不便，语言不利，遂去住院治疗，脑CT示“脑梗塞”，西医输液治疗十天，回来时症状如前，因平时病人对我十分信任，故一出院即来我处诊。
来时症见：精神不振，呈受冷状，右侧手不会端碗、腿走路无力，话说不太清楚，病人自述，晚上口干口苦厉害，大便不利，但也不干，怕冷，身无力，舌质红，苔白干，脉弦数，尺弱。
诊为：太阳、少阳、阳明、太阴、少阴合证。
方用：柴胡桂枝干姜汤加减。
方药：柴胡15g，黄芩10g，桂枝15g，白芍15g，干姜10g，牡蛎18g，天花粉18g，黄附片8g，甘草10g，大枣3枚。七剂，一日一剂二煎。
效果：2018年1月24日复诊，病人高兴的对我说(已能说清楚)，服后诸证明显减轻，身已有力，口干苦、大便不利、怕冷消失，特别是右侧上下肢活动不利明显好转，右下肢走路有力多啦，左手由来时不会端碗，到这两天已会独立做饭……效果显著，方子微调，又开七剂，巩固疗效。
按语：病人身无力，精神不振，尺弱(少阴证)，大便不利不干(太阴证)——少阴太阴合证——四逆汤——附子、干姜、甘草；口干(少阳也有口干，因此人干的厉害，故阳明证多)苦(少阳)——少阳阳明合证——小柴胡汤加减——柴胡、黄芩(少阳药)、牡蛎、天花粉(阳明药)；怕冷(有一份恶寒，便有一份表证)——太阳证——桂枝汤(无汗）。
应用麻黄汤，今用桂枝汤，有几点考虑：
一，口干苦，有肝胃火旺，麻黄不宜，白芍可养阴；
二，大便不利，脾胃运化不好，桂枝汤可养胃，
三，因病人上肢活动不利更重，用桂枝汤和营血，通阳气，对上肢作用明显)——桂枝汤——桂枝、白芍、大枣(因生姜辛散力大，病人又有口干苦，身无力，故去)。因六经、方证对应，故疗效神奇！
中医看病，最怕进入“西医诊断”“中医用药”的误区，比如此证，如果一见“脑梗塞”偏瘫，便“补阳还五”，我想是不会有如此好效果的，临证要用纯中医思维，“辨六经、辨方证”“有是证，用是药”才是中医治病之精髓！
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