二、闻诊
中医闻诊，主要指耳听的方法。掌握起来难度偏大，当前的临床应用也不是十分普遍，我们这里不做重点讲解。仅举一例，来帮助大家理解闻诊的价值。两月前回老家治疗一例咳嗽患者。女，29岁。外感后咳嗽不止，痰黄黏稠量少，饮食减少，大便偏干，经服抗生素无效来诊。听其咳声，响亮清脆，似从气管上段发出，查舌脉，一派肺火象。只是平素体质偏于阴虚，正气抗邪无力，所以对西药治疗不太敏感。当时处以清肺止咳方药，2剂大减，4剂痊愈。
上月回去，此患者又以咳嗽来诊。自云上次咳嗽治好后，由于饮食不节，多次进食过咸饭菜，导致咳嗽复发。已有半月。再听其咳声，沉闷少力，似从肺中发出。脉有虚象。是久咳后，气阴损耗，邪气深入所致。处以益气养阴止咳方药，4剂。无疾按：同一患者，同病咳嗽，但两次诊治结果迥异。闻诊在其中发挥的作用非常重要。第一次咳声表浅，有力，属实证；第二次咳声深沉，少力，属虚证。
三、问诊
看过很多朋友对四诊方法的评价，绝大部分都非常推崇脉诊。无疾对此不做评论，只举自己经历的一些实例出来，希望给大家的思路一点启示。
3天前刚刚诊治了一例外感发热小儿，全程通过电话和短信息进行联系，疗效较为满意，现把诊治过程记录如下。男，8岁。5天前因着凉发热，体温超过38℃，当晚注射退热药和抗生素后，热退；次日热起，再次注射，体温维持在375℃左右。后求以中药治疗。诊时主要表现：发热、恶寒、无汗、咽痛、头痛。根据病因和几个典型的临床症状，患者当属外感风热之邪，处以银翘散加防风，1剂。药后体温持续在370～374℃之间。次日患儿家长仍嘱其上学，回家后热又起，最高达392℃。再询问病情，恶寒表现消失，不恶寒，反恶热，呼吸声粗，有喘象，急处以麻杏石甘汤原方，但因时晚，无处购药，只得暂以退热药应急。昨日清晨服药后，热渐退，体温维持在372℃左右。但觉头巅顶痛，恶心欲呕。是外邪入阳明象，处以麻杏石甘汤合吴茱萸汤，1剂，分3次服。今天中午联系结果，热退、痛止，痊愈。
问诊大体包括两个部分，一是系统问诊，即对患者一般状况的常规了解；古人有《十问歌》传世，实际上就是把问诊常规编成歌赋形式，便于初学者掌握。二是围绕主症的特定问诊，以掌握主症相关的具体信息；如问诊头痛患者，需要围绕头痛主症，进一步询问其疼痛部位、时间、性质、原因等。下面我们就从这两方面，给大家介绍中医问诊的内容。
（一）系统问诊
不是科班上课，不需要严格地按照课本来讲解。这里仅将无疾日常应用最多的几项内容（饮食、二便、睡眠、诊治经过）向大家介绍一下，并说明其意义。
以上几项，是无论哪类患者，无疾必问的内容。这些很普通的问题，对医生的诊断有怎样的价值呢？
先说饮食。中医治病与西医不同，核心的策略是帮助患者，开展以患者为主体的自救行为，所谓“病为本，工为标”。既然患者自身的修复能力是主体，那么保护、扶助人体的气血，就是医生首先需要考虑的问题。而气血的来源，主要在于饮食物。所以中医自古就崇尚“保胃气，存津液”的治疗原则。意思是，医生治病，最基本也最重要的观念，就是保护好患者的脾胃，不要过度消耗人体的气血津液。
问诊先问饮食状况，即是希望了解患者当前的胃气强弱，定下用药的基调。能食者胃气盛，不能食者胃气弱。战国廉颇老将要出阵，众人判定其能否应敌的问题就是“尚能饭否？”对于邪气偏盛的患者，胃气强则可急攻，胃气弱则须减量。对于虚损的患者，胃气强则可考虑峻补，胃气弱则必须缓图。因为胃气不但承担运化水谷的重要职务，药物的消化吸收也必须依赖于胃气。胃气不足，又攻伐太过，则胃气更损。胃气不足，则补益之药难得运化，从而出现虚不受补的现象。
再看二便。二便对人体健康的意义十分重大。一例中风患者，神昏3日不醒，西医各种疗法用尽，只差开颅治疗，家属不允，请中医会诊。医师张口便问大便状况，云五日未行。急以大承气下之，得便而后神清病转。
人体通过二便，将代谢废物排出体外。如果排出不得，废物滞留体内，再好的药物也难以发挥其治疗作用，当务之急是通利二便。反过来，如果二便过于通利，出现腹泻，小便过频等现象，又必须及时处理，不让体内的精微物质过分外泄。当然，不论通利，还是固摄，治疗的方法都不仅仅是简单的，见便秘就用大黄、番泻叶攻下，见腹泻就重用补益固涩药来止泻。如此则常令虚者更虚，实者更实，出现误治。具体辨识的方法，我们在以后的几个章节中，会以实例不断加深大家对这些问题的认识。
接下来看看睡眠。在上面望神一节，我们已经提到了一些关于睡眠与神的关系，下面我们继续展开来认识。睡眠对于神来说，意义非常重大。人只要处于清醒状态，神就在工作；思考问题时，神就在繁忙地工作。人体的一切活动，都离不开神的总统协调。如果忙碌一天的神，在晚上仍然得不到充分的休息和滋养，长此以往，神的能力就会越来越差，由神管理的方方面面的脏腑器官，也就都有可能出现功能的异常。昨天网诊的一位患者，即是由于神的异常，导致全身的不适：焦虑、恐惧、失眠、异常发热感、头痛、大便失常……对于这样的患者，用最有效的方法缓解失眠，让神得养，是当务之急。
根据无疾的观察，失眠大体可以分为三类。一种是入睡困难；一种是睡眠浅，梦多；一种是早醒后无法继续入睡。第一种，多属心火所致。神欲入心，但心中有热（多思辗转即是热象），神喜清净，入心不得，从而出现入睡困难。第二种，多属肝血虚所致。神入心，魂入肝，神魂多并行出入。肝血不足，魂无法得到充分的滋养，在体内游荡不安，我们就在梦中看到了一幕幕电影的上映。第三种，多属肾精不足。老年人经常出现这类表现，即是年老肾精亏损所致。三类虽然可以进行如此划分，但症状常常相兼出现，治疗也需要相互参照。
最后谈一下询问诊疗过程的意义。人是非常复杂、精微和宝贵的。任何医生都可能出现误诊误治的情况。详细询问患者既往的诊治经过，了解以往医生的诊断、治疗思路，哪些有效，哪些无效，可以最大限度的为本次治疗提供有意义的参考。
此外，对于女性患者，经血、白带的情况都是必须询问的。曾诊治一位老年女性，一身虚劳象，健脾益肾疏肝之法皆不效。最后询问白带情况，才讲白带量极多，每日必须更换两次内裤。处以完带汤原方，5剂，诸症大减。
（二）特定问诊
对于各科疾病，专门的问诊内容太过庞杂，不可能一一讲到。这里仅提供一则无疾诊疗的头痛案，以示特定问诊之法。希望大家留意无疾问诊的过程。患者女，20岁，以头痛来诊。
无疾：头痛多久了？（了解病程长短，判断病情轻重）
患者：自高中时起，大约4、5年了。
无疾：头什么部位痛？（了解病变部位）
患者：左侧偏头痛。
无疾：头痛时怎样的痛法？胀痛？刺痛？热痛？还是？（了解疼痛性质）
患者：感觉随着血管一跳一跳的痛。
无疾：吃饭好吗？（常规问诊）
患者：一般。
无疾：大小便状况？
患者：还好。
无疾：睡眠怎样？
患者：经常失眠，遇到一点压力就睡不好。
无疾：月经规律吗？（女性必问）
患者：时间还好，一般向后错一两天。
无疾：颜色怎样？有血块吗？
患者：颜色偏黑，有块。
无疾：血量多吗？
患者：正常。前3天比较多，持续1周左右。
无疾：经期腹痛、腰痛吗？
患者：小肚子痛比较严重，腰痛不明显。
无疾：头痛与月经有关系吗？
患者：一般月经前会加重，考试前紧张也会加重。
无疾：白带怎样？
患者：正常。
无疾：以前头痛看过吗？吃过哪些药？
患者：没有好好看过，只是吃些止痛片。
好了，通过上述的问诊，你了解特定问诊与系统问诊的大体内容了吗？面对这位患者，你会作出怎样的诊断呢？
（本文仅供中医爱好者学习交流）
作者：天下无疾
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