二、闻诊
中医闻诊,主要指耳听的方法。掌握起来难度偏大,当前的临床应用也不是十分普遍,我们这里不做重点讲解。仅举一例,来帮助大家理解闻诊的价值。两月前回老家治疗一例咳嗽患者。女,29岁。外感后咳嗽不止,痰黄黏稠量少,饮食减少,大便偏干,经服抗生素无效来诊。听其咳声,响亮清脆,似从气管上段发出,查舌脉,一派肺火象。只是平素体质偏于阴虚,正气抗邪无力,所以对西药治疗不太敏感。当时处以清肺止咳方药,2剂大减,4剂痊愈。
上月回去,此患者又以咳嗽来诊。自云上次咳嗽治好后,由于饮食不节,多次进食过咸饭菜,导致咳嗽复发。已有半月。再听其咳声,沉闷少力,似从肺中发出。脉有虚象。是久咳后,气阴损耗,邪气深入所致。处以益气养阴止咳方药,4剂。无疾按:同一患者,同病咳嗽,但两次诊治结果迥异。闻诊在其中发挥的作用非常重要。第一次咳声表浅,有力,属实证;第二次咳声深沉,少力,属虚证。
三、问诊
看过很多朋友对四诊方法的评价,绝大部分都非常推崇脉诊。无疾对此不做评论,只举自己经历的一些实例出来,希望给大家的思路一点启示。
3天前刚刚诊治了一例外感发热小儿,全程通过电话和短信息进行联系,疗效较为满意,现把诊治过程记录如下。男,8岁。5天前因着凉发热,体温超过38℃,当晚注射退热药和抗生素后,热退;次日热起,再次注射,体温维持在375℃左右。后求以中药治疗。诊时主要表现:发热、恶寒、无汗、咽痛、头痛。根据病因和几个典型的临床症状,患者当属外感风热之邪,处以银翘散加防风,1剂。药后体温持续在370~374℃之间。次日患儿家长仍嘱其上学,回家后热又起,最高达392℃。再询问病情,恶寒表现消失,不恶寒,反恶热,呼吸声粗,有喘象,急处以麻杏石甘汤原方,但因时晚,无处购药,只得暂以退热药应急。昨日清晨服药后,热渐退,体温维持在372℃左右。但觉头巅顶痛,恶心欲呕。是外邪入阳明象,处以麻杏石甘汤合吴茱萸汤,1剂,分3次服。今天中午联系结果,热退、痛止,痊愈。
问诊大体包括两个部分,一是系统问诊,即对患者一般状况的常规了解;古人有《十问歌》传世,实际上就是把问诊常规编成歌赋形式,便于初学者掌握。二是围绕主症的特定问诊,以掌握主症相关的具体信息;如问诊头痛患者,需要围绕头痛主症,进一步询问其疼痛部位、时间、性质、原因等。下面我们就从这两方面,给大家介绍中医问诊的内容。
(一)系统问诊
不是科班上课,不需要严格地按照课本来讲解。这里仅将无疾日常应用最多的几项内容(饮食、二便、睡眠、诊治经过)向大家介绍一下,并说明其意义。
以上几项,是无论哪类患者,无疾必问的内容。这些很普通的问题,对医生的诊断有怎样的价值呢?
先说饮食。中医治病与西医不同,核心的策略是帮助患者,开展以患者为主体的自救行为,所谓“病为本,工为标”。既然患者自身的修复能力是主体,那么保护、扶助人体的气血,就是医生首先需要考虑的问题。而气血的来源,主要在于饮食物。所以中医自古就崇尚“保胃气,存津液”的治疗原则。意思是,医生治病,最基本也最重要的观念,就是保护好患者的脾胃,不要过度消耗人体的气血津液。
问诊先问饮食状况,即是希望了解患者当前的胃气强弱,定下用药的基调。能食者胃气盛,不能食者胃气弱。战国廉颇老将要出阵,众人判定其能否应敌的问题就是“尚能饭否?”对于邪气偏盛的患者,胃气强则可急攻,胃气弱则须减量。对于虚损的患者,胃气强则可考虑峻补,胃气弱则必须缓图。因为胃气不但承担运化水谷的重要职务,药物的消化吸收也必须依赖于胃气。胃气不足,又攻伐太过,则胃气更损。胃气不足,则补益之药难得运化,从而出现虚不受补的现象。
再看二便。二便对人体健康的意义十分重大。一例中风患者,神昏3日不醒,西医各种疗法用尽,只差开颅治疗,家属不允,请中医会诊。医师张口便问大便状况,云五日未行。急以大承气下之,得便而后神清病转。
人体通过二便,将代谢废物排出体外。如果排出不得,废物滞留体内,再好的药物也难以发挥其治疗作用,当务之急是通利二便。反过来,如果二便过于通利,出现腹泻,小便过频等现象,又必须及时处理,不让体内的精微物质过分外泄。当然,不论通利,还是固摄,治疗的方法都不仅仅是简单的,见便秘就用大黄、番泻叶攻下,见腹泻就重用补益固涩药来止泻。如此则常令虚者更虚,实者更实,出现误治。具体辨识的方法,我们在以后的几个章节中,会以实例不断加深大家对这些问题的认识。
接下来看看睡眠。在上面望神一节,我们已经提到了一些关于睡眠与神的关系,下面我们继续展开来认识。睡眠对于神来说,意义非常重大。人只要处于清醒状态,神就在工作;思考问题时,神就在繁忙地工作。人体的一切活动,都离不开神的总统协调。如果忙碌一天的神,在晚上仍然得不到充分的休息和滋养,长此以往,神的能力就会越来越差,由神管理的方方面面的脏腑器官,也就都有可能出现功能的异常。昨天网诊的一位患者,即是由于神的异常,导致全身的不适:焦虑、恐惧、失眠、异常发热感、头痛、大便失常……对于这样的患者,用最有效的方法缓解失眠,让神得养,是当务之急。
根据无疾的观察,失眠大体可以分为三类。一种是入睡困难;一种是睡眠浅,梦多;一种是早醒后无法继续入睡。第一种,多属心火所致。神欲入心,但心中有热(多思辗转即是热象),神喜清净,入心不得,从而出现入睡困难。第二种,多属肝血虚所致。神入心,魂入肝,神魂多并行出入。肝血不足,魂无法得到充分的滋养,在体内游荡不安,我们就在梦中看到了一幕幕电影的上映。第三种,多属肾精不足。老年人经常出现这类表现,即是年老肾精亏损所致。三类虽然可以进行如此划分,但症状常常相兼出现,治疗也需要相互参照。
最后谈一下询问诊疗过程的意义。人是非常复杂、精微和宝贵的。任何医生都可能出现误诊误治的情况。详细询问患者既往的诊治经过,了解以往医生的诊断、治疗思路,哪些有效,哪些无效,可以最大限度的为本次治疗提供有意义的参考。
此外,对于女性患者,经血、白带的情况都是必须询问的。曾诊治一位老年女性,一身虚劳象,健脾益肾疏肝之法皆不效。最后询问白带情况,才讲白带量极多,每日必须更换两次内裤。处以完带汤原方,5剂,诸症大减。
(二)特定问诊
对于各科疾病,专门的问诊内容太过庞杂,不可能一一讲到。这里仅提供一则无疾诊疗的头痛案,以示特定问诊之法。希望大家留意无疾问诊的过程。患者女,20岁,以头痛来诊。
无疾:头痛多久了?(了解病程长短,判断病情轻重)
患者:自高中时起,大约4、5年了。
无疾:头什么部位痛?(了解病变部位)
患者:左侧偏头痛。
无疾:头痛时怎样的痛法?胀痛?刺痛?热痛?还是?(了解疼痛性质)
患者:感觉随着血管一跳一跳的痛。
无疾:吃饭好吗?(常规问诊)
患者:一般。
无疾:大小便状况?
患者:还好。
无疾:睡眠怎样?
患者:经常失眠,遇到一点压力就睡不好。
无疾:月经规律吗?(女性必问)
患者:时间还好,一般向后错一两天。
无疾:颜色怎样?有血块吗?
患者:颜色偏黑,有块。
无疾:血量多吗?
患者:正常。前3天比较多,持续1周左右。
无疾:经期腹痛、腰痛吗?
患者:小肚子痛比较严重,腰痛不明显。
无疾:头痛与月经有关系吗?
患者:一般月经前会加重,考试前紧张也会加重。
无疾:白带怎样?
患者:正常。
无疾:以前头痛看过吗?吃过哪些药?
患者:没有好好看过,只是吃些止痛片。
好了,通过上述的问诊,你了解特定问诊与系统问诊的大体内容了吗?面对这位患者,你会作出怎样的诊断呢?
(本文仅供中医爱好者学习交流)
作者:天下无疾
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