医源性胆管损伤的分类及处理

 

 

近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MO)等新术式的广泛开展，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发生率较以前明显增多。以LC为例，其引起的IBDI发生率(0.4%–1.4%)达到传统胆囊切除手术的2～7倍，且损伤程度较后者更为严重^[1]。由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题。因此，IBDI的相关问题应得到临床医师的高度重视，本文仅就IBDI的分类与处理作一简要探讨。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科麻勇

1. 损伤分类

理想的IBDI分类方法，不但可用于区分不同程度的胆管损伤，指导相应治疗方案的确定，还可用来评估预后，比较疗效，便于学术交流和文献统计分析。然而，目前国内外关于胆道损伤的分类方法虽较多，但却未能达成统一的共识。有些流于太简单和不全面，而有些则太详尽、太复杂，难以记忆^[2]。这些分类方法大多数是以损伤部位为主，也有少数是按损伤的原因分类的。目前，国际上最常用的是 Bismuth分类法和Strasberg分类法。

1.1 Bismuth分类法^[3]

I型: 左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；II 型: 左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2cm；III 型:左、右肝管汇合部顶端完整，左右肝管系统相连通；VI型:左、右肝管汇合部顶端受损，左右肝管系统不连通；V型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型 右侧副肝管狭窄，右侧副肝管狭窄。

Bismuth分类法的应用较为广泛，建立于开腹胆囊切除术盛行的时期，其最初仅用于胆道狭窄的分型，不包括撕裂、横断等其他急性胆道损伤，意在指导外科医生选择合适的修补部位。后来人们将其广泛用于急性胆道损伤的分类中。但需要指出的是，其用于急性胆道损伤的分类时，同一类型的损伤程度要较评估胆道狭窄时的损伤程度低，因为胆道狭窄往往伴有狭窄平面以上胆管的代偿性缩短和扩张^[3]。

1.2 Strasberg分类法^[4]

随着腹部外科的不断发展以及LC等新术式的盛行，IBDI的模式也愈加多样和复杂，使得修订现有的IBDI分类方法成为一种必然。Strasberg分类法系对Bismuth分类法的改进，其将胆管损伤分为A～E五型，其中又将E型按Bismuth分类法进一步分为五型，以便更好地描述LC术中所致的胆道损伤模式，具体如下：

A型：胆囊管残端漏或肝床小胆管漏；B型：右副肝管闭塞；C型：右副肝管横断且未结扎；D型：主胆管侧方损伤；E型：分为 E1型～E5型，分别与Bismuth I型～V型相对应。

1.3 刘允怡分类法^[2]

此分类方法相对简单易记，具体如下：(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏；(2)胆总管或肝总管部分损伤[包括有(1)或没有(2)胆管组织损失]；(3)胆总管或肝总管切断[包括有(1)或没有(2)胆管组织损失]；(4)右/左肝管或肝区管损伤[部分损伤或切断，包括有(1)或没有(2)胆管组织损失]；(5)胆道损伤综合肝血管损伤。与早期的分类方法相比，这种分类方法除简单易记外，还将血管损伤也涵盖其中。因为此类血管损伤往往与胆管损伤的高发病率密切相关，且多与重度胆道损伤并存^[5]，因此将其加以考虑具有重要意义。该方法临床较为适用，并且对治疗方法有一定的指导价值。

1.4其他

此外，国内外许多学者还提出来其他分类方法，以期能够用来描述所有可能的胆道损伤模式。例如，刘永雄依据胆管损伤原因、部位、缺损程度及修复特点等提出的分类法，Way等依据损伤部位和机制提出Stewart-Way分类法，黄志强依据损伤性质和部位提出的简化分类法等等。

需要说明的是，虽然当前胆道损伤的分类方法较多，但均未尽完美，每种分类方法都存在自身的局限之处。以临床上最常用的Bismuth分类法和Strasberg分类法为例，两者均未纳入关键的临床资料，诸如患者的状态、局部血供、损伤发现的时间、有无败血症等等，而这些信息对制定损伤处理策略以及相应疗效均产生较大影响^[6]。

2. 损伤处理

对IBDI的病人一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序。总的来说，应遵循“因人而异，因伤而异，因时而异”的原则^[7]，全面考虑病人的综合状态，包括性别、年龄、体质、伴发疾病、心理状态等，权衡利弊，选择适宜治疗策略。应根据胆道损伤的不同类型、不同程度，循证地选择补救措施。手段上既不能过大也不能过小；时机上既不盲动，也不怠慢，稳妥从容。具体的治疗措施包括术中及术后两方面。

2.1术中处理

胆管损伤发现越早，病人的病理生理变化越小，处理也越容易，效果越好。术中如能及时发现，且周围炎症反应不重，组织条件良好时，可考虑Ⅰ期修补。对内径>5 mm的胆道的小裂伤（<5 mm），仅行缺损缝合修补，可不置T管引流，但必须引流Winslow孔；超过此限度的撕裂甚至横断伤，胆管缺损较大时，可利用自身带蒂组织，如胃壁、空肠壁或游离的肝圆韧带、脐静脉等修补，同时放置内支撑以防狭窄。胆管横断且缺损不大，血运良好，两端无张力，可行对端吻合，内置T管引流6～12个月。为降低张力，可另加Kocher切口，向上推移胰头和十二指肠降部，最大远离4 cm的胆道缺损仍有望端端吻合，胆管壁不宜剥离过多，以保证良好血运。

一般端端吻合只限于术中及时发现的病例，应符合如下条件：胆管下端通畅；血运良好；直径>8 mm；损伤部位在左右肝管汇合部以下。对于缺损大无法修补或对端吻合者，采用胆管空肠吻合是较为理想的术式，可适当纵行切开胆管近端以扩大吻合口；如果局部条件很差，则只好充分引流，留待Ⅱ期处理。需要强调的是，不论胆管对端吻合还是胆管空肠Roux-en-Y吻合，必须保证吻合口无张力，粘膜对粘膜，合理的修剪整形后对端全周吻合，并放置T管支撑和引流，以防止术后吻合口狭窄。胆管损伤后首次治疗得当与否，对病人预后及再次手术的困难程度影响极大，应十分慎重，严格掌握首次治疗的原则和时机，防止再狭窄及严重并发症的发生。首次手术如果技术条件不具备或缺乏经验，不要冒险，及时转院处理是上策^[8]。

2.2 术后处理

2.2.1术后早期损伤的处理

如果术后早期出现胆道损伤征象，病人一般状态好，局部炎症不重，在围手术期支持疗法和抗生素应用的情况下，仍可做Ⅰ期修补或胆肠Roux-en-Y吻合术。关键在于“早期”的期限，各家报道不一，短者48小时，长者甚至1周。笔者认为应严守“因人而异”的原则。如果病人状态不佳，或胆漏发现较晚，局部条件差，则应首先充分引流胆道和腹腔，4～6周以后炎症消退再考虑胆道重建。国外也有学者^[6]认为，等待6周以上会使损伤区域形成致密的粘连，从而为修复手术增加难度，因此主张只要腹腔感染得以解决即可行修复手术。

2.3后期胆道狭窄的处理

术后完全性胆道梗阻胆道重建的手术时机也存在争议。过早，梗阻以上胆道径细，壁薄，重建后易发生狭窄；过晚，严重损害肝功能，影响愈合。这里肝功是决定是否手术的“砝码”，一般认为损伤4周后，待B超或CT提示胆管扩张≥15 mm时，再行重建比较合适，可以保证吻合口足够大，避免吻合口狭窄的发生。不完全性胆道梗阻常合并严重的胆道感染，应在胆管炎发作间期选择适宜的手术时机。术前应尽可能采用一切手段来确定胆管损伤的程度以及局部胆道解剖关系。Roux-en-Y胆管空肠吻合术是最常用、疗效最为肯定的重建手术。与胆道重建手术失败有关的因素很多，较重要的有：胆道损伤后胆管炎，狭窄位于左右肝管汇合之上等，此外胆道血运的破坏亦是不可忽视的因素。新近的一项研究^[9]表明，应用肝段切除 肝内胆管空肠吻合术治疗IBDI，避免了胆道血运破坏的影响，疗效好于肝外胆道空肠吻合。专业人员重建成功率很高，但也受以前再修补次数的影响，因此做好首次重建至关重要。

近年来，随着内镜、影像、介入等技术设备的发展和完善，给IBDI的处理提供了新的举措和希望。如应用鼻胆管引流(NBD)闭合胆囊管残段漏^[10]，内镜或X线下置入导管和球囊扩张术治疗胆管损伤性狭窄^[11]等等。当今的肝胆外科医生在处理IBDI时，必须能够将这些治疗方法与外科治疗手段加以整合，以期制定出合理的综合治疗方案，但要始终牢记做好预防才是应对IBDI的上策。正如刘永雄[12]总结的：强调千方百计把避免和预防措施落实在胆道损伤发生之前；一旦发生损伤把有效及时处理完成在并发症发生之前；在并发症发生后把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄的形成之前；在损伤性胆管狭窄形成后把确定性处理完成在病人发生不可逆的肝脏损害形成之前。

 

参考文献

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[3]  Bismuth H，Majno PE. Biliary strictures：classi?cation based on the principles of surgical treatment[J]. World J Surg，2001，25(10):1241–1244.

[4]  Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surg，1995，180:101–125.

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[8]  石景森. 胆管损伤早期发现的重要意义[J].中国微创外科杂志，2004，4(6):455-456.

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[10]  黄永辉. 胆道损伤性胆管狭窄和胆漏的内镜治疗[J].中国消化内镜，2007，1(8):33-37.

[11]  Vitale GC，Tran TC，Davis BR，et al. Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures[J]. J Am Coll Surg，2008，206(5):918-923.

[12]  刘永雄.医源性胆道损伤的再手术[J]. 腹部外科，2003，16(3)：136-137.