作者：王黔 杨弘鑫 张镭 王海斌 严芝强 谢海涛 陈家驹
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(5)
根据目前循证医学研究，对于进展期胃癌D2手术作为规范化标准手术，东西方国家已经达成共识。但术后5年患者的生存率仍不尽如人意。华中科技大学同济医学院附属同济医院龚建平教授提出膜解剖的理论（外科解剖的第三元素）及癌泄漏概念，是外科解剖学上一个划时代的概念。贵州医科大学附属医院胃肠外科作为国内首批膜解剖下3D腹腔镜胃癌根治术的复制单位，通过龚建平教授多次到院进行的手术演示和膜解剖理论讲解以及进行的复制培训，使我们对膜解剖理论有了深入理解，同时在手术实践中我们发现，在膜解剖引导下的3D腹腔镜胃癌根治术，能达到出血少、完整切除、淋巴清扫彻底和避免副损伤的效果；手术操作简易安全；可避免癌细胞脱落，从而减少医源性癌泄露；能达到提高胃癌根治手术疗效的作用。另外，也使得腹腔镜胃癌根治术操作程序化和标准化，具备科学性及可复制性，易于推广。
东西方国家已公认D2手术为胃癌的标准根治术式，然而，其术后局部复发率和5年生存率仍不尽人意，仅仅用胃周淋巴清扫不规范或不彻底已无法解释这种现象，因为对于T2~3N0M0的胃癌患者，尽管没有淋巴结转移，其术后5年内仍有约40%的局部复发率。
外科解剖第一元素为器官或组织；第二元素为器官和组织的血供；华中科技大学附属同济医院龚建平提出了第三元素，即包绕器官、组织及其血供的筋膜和浆膜（信封样结构）。
对第三元素的认识，使外科解剖从器官解剖和血管解剖，进入到了膜解剖，后者包括广义的系膜和系膜床的解剖，也包括构成两者的浆膜和筋膜的解剖。胃的系膜是由追溯到胚胎时期的背侧系膜和腹侧系膜共同演变而来，腹壁与胃通过背侧系膜和腹侧系膜互相连接，形成融合筋膜和胃周韧带，包括横结肠系膜前叶、胃胰皱襞、胰前后筋膜、肝胰皱襞、小网膜（包括膈胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胃韧带）、胃结肠的韧带、大网膜延长部等结构，同时发育出脾、胰、肝胆等器官。
所以，全胃系膜切除术的定义是：整块切除胃的3层系膜内所包含的所有组织及结构，其中包括胃、神经、血管、淋巴结、脂肪结缔组织，而肝脏、脾、胰为胚胎学起源意义上的系膜，常规手术不做切除。完整系膜切除理念的推出，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，并将其发展为膜解剖，沿着膜解剖的规律去寻找'神圣层面'或'组织板块'，可以达到更完整意义上的微创。
在以往，肉眼观察不易发现这些膜解剖的特征，但随着3D高清腹腔镜进入临床，以及应用具有腔隙化效应的超声刀，使得外科医生能够发现膜解剖的层面和间隙，这些技术和设备上的改进，为膜解剖下的胃癌根治术提供了光学及解剖上的定位。
外科解剖第三元素的破坏，将导致系膜内肿瘤播散在'信封'里，这种转移不同于已被认识的胃肠肿瘤的4种转移方式，即淋巴扩散、直接侵犯、血行转移和种植转移，而存在于一个独立的腔隙内，我们暂时称其为'第五转移'。
未完待续
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