胸外常见手术记录右肺肿瘤切除术 麻醉成功后，取左侧 90 度卧位，常规消毒铺巾。 作右胸外侧切口，切除第 6 肋，逐层切开进胸，电凝止血，洗手探查示右肺上下叶间一肿瘤，大小约 15.0X12.0X12.0cm3，质硬包膜完整，分离肿瘤与右肺下叶间粘连，结扎右肺下静脉小分支，分离肿瘤与肺门粘连，支气管未累及，完整肿物送病理检查。清除肺门、肺下韧带淋巴结，间断缝合肺下叶胸膜裂口。查胸腔无活动性出血，冲洗胸腔干净，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸部切口。 手术顺利，术中出血约 200ml，输血浓红 1u，麻醉效果好，术后安返病房。左下肺叶切除术 气管插管全麻下，右侧卧位，常规消毒术野、铺巾。 经左第 6 肋间后外侧切口逐层进胸。探查:左下肺内基底段有一约 6x6cm 肿块，质韧，隆突下、叶间、肺门淋巴结肿大，考虑左下肺癌。决定行左下肺叶根治术。分离左下肺韧带，游离左下肺静脉，7 号线双重结扎左下肺静脉并切断。沿叶间裂游离左下肺动脉，7 号线双重结扎左下肺动脉并切断。清除肿大淋巴结。游离左下肺支气管，距左下肺叶支气管开口约 2cm 处将支气管切断，移去标本，3/0 爱惜康线连续缝合关闭残端。注水后支气管残端无漏气，查无活动性出血，常规于左第 8 肋间放置胸腔引流管，清点器械、纱布无误后逐层关胸。 麻醉满意，手术顺利，术中出血少，无输血，术后安返病房。 标本常规送病理检查。胸腔镜下左肺大疱切除术患者于全麻成功后，双腔气管插管，患者右侧卧位，常规消毒铺巾。于左侧腋中线第 7 肋间切口置入胸腔镜。探查见左肺与胸壁无明显粘连，分别于腋前线、腋后线第 4 肋间、 7 肋间开操作孔两处，见上叶尖段成团肺大泡，大小约 3×3×7cm3，以 Endo-GIA 60 夹闭切除肺大疱。探查余肺及脏、壁层胸膜未见明显异常。于胸腔顶端行胸膜磨擦固定，并涂抹碘伏，无活动性出血。清点器械及纱布无误后，留置胸腔闭式引流管(下，膨肺、关胸术闭。手术顺利、出血不多、麻醉满意。贲门失弛缓手术记录左侧开胸，贲门肌层切开术患者于双腔气管插管全麻成功后，取右侧卧位，常规消毒铺巾。左前外侧切口，经第 7 肋间进胸。切断下肺韧带。胸主动脉前方切开纵隔胸膜，上下游离食管，纱带牵拉。食管下段旁淋巴结肿大，予切除。探查见近段食管高度扩张，外径约 3cm，肌层增厚。食管下段及贲门部狭窄，约长 5cm。以电刀切开食管外膜及肌层，至显露食管粘膜，可见切开处食管粘膜膨出。游离食管粘膜，至松弛膨隆。游离并注意保护食管粘膜，至食管贲门周径的 1/2。上端切开至贲门上约 78cm，已达扩张段。向下切开肌层至贲门下约 1cm。食管下端胸膜返折水平粘连严重，游离后见食管粘膜近后壁处有一破损，约直径 0.1cm。予细丝线双重 8 字缝合修补。置入胃镜，观察食管粘膜无破口，贲门部通过顺利。注气注水后食管充盈，无漏气现象。切开膈肌，游离小块带蒂大网膜，悬吊覆盖于食管下段修补处。放置胃管于胃近段。缝合关闭膈肌切口。冲洗胸腔，查无活动性出血。清点器械及纱布无误后，留置胸腔闭式引流管，关胸术闭。术中出血约 50ml。COPD、双肺多发肺大泡经胸骨正中切口双侧肺减容术全麻成功后，气管插管。患者平卧位，背部垫枕，常规消毒铺巾。胸部正中切口，逐层切开皮肤、皮下，切开剑突。从胸骨上缘及剑突后钝性游离胸骨后组织，电动胸骨锯纵劈胸骨。骨蜡及电凝止血。剪开左侧胸膜，见左肺与胸壁粘连。电刀切开粘连，游离肺组织，同时电凝止血。探查见广泛肺气肿改变;左肺上叶多发肺大泡，部分融合成团，最大者位于尖后段，约 4x4x3cm;下叶背段肺大泡，约4x4x3cm。以直线切割缝合器(美国泰科曼 GIA80)及 Endo-GIA60(美国强生)加合成纤维垫片(耐维)，沿基底逐
步切除上叶大泡及周围气肿严重的组织，使断面呈弧形。背段肺大泡基底较大，予折叠缝扎，切除部分泡壁。左肺减容量约 25。创面严密止血，创面喷洒蛋白胶并覆盖止血纱布。冲洗胸腔，注水后吸痰膨肺，肺复张良好。残端漏气处以丝线间断缝合。置胸腔引流管 1 根，可吸收 1/0缝线连续缝合，关闭左侧胸膜。剪开右侧胸膜，见右胸腔粘连封闭，钝、锐性及电刀分离粘连，游离右肺上、中叶及下叶大部，见右肺上叶、中叶及下叶背段多发肺大泡，成团排列，最大者位于上叶约3x3x3cm。以 GIA 切除上叶肺大泡及周围气肿组织，中叶及背段肺大泡分别予折叠缝扎。右肺减容量约 20。创面及胸腔、胸膜处理同左侧。纵隔彻底止血，置橡胶引流管 1 根。清点器械及纱布无误后，钢丝缝合固定胸骨，逐层关胸，术闭。胸腔镜心包开窗手术双腔气管插管静脉复合全麻成功后，左侧卧位 右手吊于手架，充分暴露术野，常规消毒，铺巾。取右胸腋中线第八肋间切口约 1.5cm 经 trocar 置入 0 度胸腔镜，单肺通气，探察见胸腔内中量积液，清亮，量约 800ml， 下肺与壁层胸膜间有纤维索粘连。胸壁及心包未见结节与新生物。在胸腔镜指引下分别于腋前线内侧第 5
1cm 小切口置入胸腔镜操作器械作为操作口，用电肋间及乳头内侧低 6 肋间作约
凝钝锐性交替分离胸腔内纤维索，充分暴露心包裸区，用腔镜有齿钳提起心包并剪开心包，见大量淡黄色清亮的心包液引出，量约 200ml。用腔镜电钩在膈神经前向四周扩大心包窗至约 4X4cm 大小，观察引流满意，仔细检查心包壁及胸壁无活动性出血。退镜关胸，于第八肋腋中线原置镜口放置 28 号胸管，术口逐层缝合肌肉、皮肤予间断褥式缝合。术程顺利，出血约 20ml。术前病人血压低，脉压差小，开窗后血压迅速回升。术中病人无法耐受单肺通气，大部分时间在高频低潮气量双肺通气下操作。复苏时间较长。安返病房，常规抗炎，止血治疗。贲门癌切除食管胃弓下吻合术 1 全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取左胸第 7 肋间后外侧切口，逐层切开，断第七后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未见异常。电刀切开膈肌，探查肿瘤位于贲门部，大小约 6 x 6 x 5cm，质中等，无明显外侵，胃左血管旁可触及数个小的肿大淋巴结，肝脏、脾脏等未见明显转移灶。决定切除病变。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露胃左血管，切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至胃窦部。距肿瘤 5 cm处切割缝合器(美外)切断胃，残端浆肌层间断包埋，于贲门部上切开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘 5 cm 双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。常规用直径 29mm 的“强生”吻合器行食管胃弓下吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端嵌闭器缝闭，浆肌层包埋。吻合口悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁，缝闭膈肌。洗必酞及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。放抗菌素，逐层关胸，术毕。术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液 3u，血浆 220ml术毕于 3:30pm 安全返回病房。切除之标本送病检。贲门癌切除胃食管弓下吻合术 2 全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单，注射止血水，取左胸第 7 肋间后外侧切口，逐层切开，断第八后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水，探查肺脏未见异常。离断肺下韧带，电刀切开膈肌，探查肿瘤位于贲门部，约 5 x 4 x 1cm 大小，肝脏、脾脏等未见明显转移灶。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。距肿瘤约 5cm 处用切割缝合器(美外)切断胃，残端浆肌层间断包埋。贲门部上切
开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘 5cm 双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。常规于弓下用直径 29mm“强生”吻合器行胃食管吻合。吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，缝闭胃残端，吻合口胃悬吊包埋数针。严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。洗泌泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。先锋 6 号抗菌素 2 克，逐层关胸，术毕。术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液 3u，血浆 230ml术毕 3:50pm 安全返回病房。切除之标本送病检。食管癌切除术经右胸、腹二切口食管癌切除术 患者麻醉成功后取左胸部 45 卧位，常规消毒铺巾。 作右胸前外侧切口，逐层切开止血，经第四肋间进胸，洗手探查示食管中段癌肿，长约 7cm，已侵出食管肌层，并侵及右侧纵隔胸膜，与隆突下淋巴结有粘连，周围无明显肿大淋巴结，予切断奇静脉并打开纵隔胸膜，游离胸段食管，上至胸膜顶，下至食管膈裂孔，并切除受侵润纵隔胸膜，在隆突下有部份癌组织残留，用电刀烧灼，并在上下缘用银夹作标记。清除周围淋巴结，于食管肿瘤下方横断食管，远端送入腹腔内备用。 作腹正中切口，并向左脐旁延长，逐层切开止血进腹，探查腹腔内无转移灶后，依次分离胃结肠韧带，脾胃韧带，血管弓外进行，保留胃网膜右血供。然后分离肝胃韧带，双重结扎胃左右血管近端，把整个胃于无扭转状态送入右胸内备用。 于胸膜顶横断食管，残端荷包缝合，送入 26 号自动吻合器抵钉座后打结固定。经贲门口置入吻合器主体，把胃底上提，与食管残断吻合，自动吻合满意。吻合口外加间断缝合加固，把胃底与胸膜顶胸膜缝合数钉固定后，用残端闭合器关闭并横断贲门部。反复冲洗胸腔，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸腹部切口。 手术顺利，术中出血约 200ml，无输血，术后安返病房。 手术过程顺利，术中出血约量 100ml，麻醉效果好，术后安返病房。三切口食管癌切除术 麻醉成功后，患者取左侧 90 度卧位，常规消毒铺巾。 作右胸前外侧切口，逐层切开止血，经第四肋间进胸，洗手探查示食管中段二癌肿，大小各约1.0X1.0X0.5cm3，未累及食管肌层，周围无明显肿大淋巴结，予切断奇静脉并打开纵隔胸膜，游离胸段食管，上至胸膜顶，下至食管膈裂孔，清除隆突下、食管旁淋巴结，于食管肿瘤上下方横断食管并送病理检查，近、远端套扎并牵引备用。冲洗胸腔干净，查无活动性出血，常规经第八肋间置胸闭式引流，清点器械纱布无误后，逐层关闭胸部切口。 患者改平卧位，常规消毒铺巾，作腹正中切口，逐层切开止血进腹，探查:肝、脾、胃未见异常。沿胃大弯分离脾胃韧带，双重结扎胃短血管各支并切断。分离胃结肠韧带，弓外进行，双重结扎胃网膜左血管并切断，沿胃小弯分离肝胃韧带，双重结扎胃左血管并切断，双重结扎胃左食管支血管并切断。将胃完全游离，切除贲门部、食管下段，移去标本，贲门残端 XF60 闭合，1 号线间断缝合浆肌层关闭。 0 于幽门管前壁全层纵形切开约 2cm， 号丝线横行全层间断内翻缝合、浆肌层间断内翻缝合，行幽门成形术。 于左颈前外侧作一斜切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌于颈阔肌下游离皮瓣牵拉胸锁乳突肌，解剖颈动脉鞘，充分显露、游离颈下段食管，注意保护大血管及神经。于颈段食管下段切断，移去标本，把胃底于无扭转状态上提至颈部，与食管断端吻合，0 号丝线全层间断内翻缝合、浆肌层间断内翻缝合，吻合满意，吻合口通畅，置橡皮引流管一条，逐层缝合关闭颈部切口。冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，逐层缝合关闭腹壁切口，清点手术器械无误。 手术顺利，术中出血约 100ml，无输血，麻醉满意，术后安返病房。 标本常规送病理检查。食管下段癌食
管下段癌切除食管胃弓下吻合术 全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取左胸第 6 肋间后外侧切口，逐层切开，断第六后肋撑开肋骨进胸。胸腔无粘连，探查肺脏未见异常。剪开纵隔胸膜，探查食管。肿瘤位于食管下段距贲门约 5 cm 处，大约 6 x 5 x 5 cm，质硬，轻中度外侵。电刀切开膈肌，探查肝脏、脾脏等未见明显转移灶。决定切除病变。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至胃窦部。剔除胃左血管周围及纵隔内淋巴结，于贲门部离断胃食管，将食管游离至胸主动脉弓下缘水平，肿瘤上段食管切一小口，放入中心杆，距肿瘤上缘 5 cm 处双粗线荷包缝扎，切断远段食管，移走标本。常规用直径 28 mm 的吻合器(美外)行食管胃弓下吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端切开缝合器封闭，浆肌层包埋。吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。胸内放先锋 6 号抗菌素 2 克，逐层关胸，术毕。 术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液 4 单位，血浆 200 ml，术毕于 2:30 pm 安返病房。切除之标本送病检。食管中段癌食管中段癌切除食管胃弓上吻合术 全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏术野，铺单，注射止血水，取左胸第 6 肋间后外侧切口，逐层切开，断第 6 后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未见异常。离断肺下韧带，剪开纵隔胸膜，探查食管。肿瘤位于食管中段肺下静脉水平，大约 4 x 3 x 3 cm，质硬，中度外侵。电刀切开膈肌，探查肝脏及脾脏未见明显转移灶。故决定切除病变。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。于贲门部离断胃食管，将食管游离至主动脉弓上，由弓上引出。肿瘤上段食管切一小口，放入中心杆，距肿瘤上缘 7 cm 处双粗线荷包缝扎，切断远段食管，移走标本。常规用直径 29 mm 吻合器(强生)行食管胃弓上吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端切割缝合器(强生)缝闭，浆肌层包埋。吻合口胃悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。洗必泰及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。胸内注入先锋 6 号抗菌素 2 克，逐层关胸，术毕。 术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液 3 个单位，血浆 250 ml，术毕于 4:00 pm 安返病房。切除之标本送病检。上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤颈腹二切口食管癌内翻拔脱术、左甲状腺切除、脾切除术 全麻生效后，患者肩部垫高平卧位。常规碘伏消毒术野，铺单。取左颈胸锁乳突肌前缘切口，逐层切开，暴露左侧甲状腺。左侧甲状腺肿大，约 7 x 5 x 4cm 大小，质软，内可触及数个结节样肿物。切开甲状腺被膜沿其边缘小心分离，暴露甲状腺上动脉，甲状腺中静脉，甲状腺下动脉分别予切断、结扎、缝扎。从甲状腺峡部将左侧甲状腺肿切除，移走标本。峡部断面予小针中线缝扎。在气管后方游离出颈段食管，肿瘤位于颈段食管，大小约 5 x 3 x 3cm，其下缘延伸之胸内约 1cm，与气管壁有中度粘连，小心分离尚能通过，故决定切除。 取腹部正中切口，逐层切开进腹。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带，因脾脏与网膜粘连紧密，处理脾胃韧带时脾血管，止血困难，游离并切断脾门血管，近端双粗线结扎、中线缝扎，切除脾脏。解剖贲门及腹段食管，暴露及切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至幽门部。颈部食管插入
食管内翻拔脱器至胃内，在腹段食管处双粗线结扎固定拔脱器。于贲门部切断食管，向上内翻拔脱出食管。用切割缝合器缝闭贲门，浆肌层包埋缩胃，将胃经食管床提至颈部，固定于胸廓出口处。距肿瘤上缘 3cm 处切断食管，行胃食管吻合，吻合满意，吻合口张力不大。切口置橡皮片引流一个，逐层缝闭切口。检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。脾窝置腹腔引流管一根。逐层关腹，术毕。 手术复杂，出血较多，术中输红细胞悬液 12 单位，血浆 1130ml术毕于 6:30 pm 安返病房。切除之标本送病检。食管上段异物食管上段异物经颈切开取除术 全麻生效后，患者肩垫高头偏右仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺单，取左颈胸锁乳突肌前缘切口，逐层切开，在气管后方游离食管约 4 厘米。横斜形切开食管前壁，见异物位于环状软骨水平处，为两颗带有固定钢丝假牙，横行刺入食管黏膜，但未见明显穿破食管。小心取出时患者咳嗽明显，痰多，但无咳血。间断缝合食管粘膜，肌层间断缝合包埋。严格止血，检查切口无活动性出血，清点器械、纱布无误。洗必泰及盐水冲洗切口，放抗菌素，食管缝合处置橡皮片引流一根。逐层封闭切口，加压包扎，术毕。 术程顺利，出血不多，术中未输血，术毕于 2:00 pm 安返病房。右前纵隔肿瘤切除术 全麻生效后，患者左侧卧位，常规碘酒、酒精消毒术野，铺单，注射止血水，取右胸第 5 肋间后外侧切口，逐层切开撑开进胸。胸腔无粘连。右前纵隔处可见 20 x 15 x 15 cm 大小的囊性肿物，有完整包膜，张力大。切开囊肿外膜，包膜下钝性分离，不慎内囊破裂，流出淡黄色稍浑浊液体及豆腐渣样物约 500 ml，吸净囊液，探查残腔，内有不规则实质性肿物。包膜下钝锐性分离内囊，其蒂部位于前上纵隔，根部上钳切断，移走标本。残端给予缝扎。检查创面无活动性出血，置下放胸腔闭式引流管一根。清点器械、纱布无误。大量洗必泰、盐水及希普宁冲洗胸腔，放先锋 6 号抗菌素 2 克，逐层关胸，术毕。 术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液 2 个单位，血浆 210ml术毕于 1:20pm 安返病房。切除之标本送病检。食道平滑肌瘤胃间质瘤 esophgeal leiomyomaGIST术后诊断:食道平滑肌瘤胃间质瘤 esophgeal leiomyomaGIST手术方式:胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术腹腔镜胃间质瘤切除术Thorascopic assistant resection of esophgeal leiomyoma laparoscopic resection of GIST
麻醉方式:插管全麻 general anesthesia术中所见:术中于主动脉弓下方，食道后壁探及一约 0.6cm 肿块，类圆形位于浆膜下，边界清，周围无明显粘连。胃大弯侧可见一约 3.0cm 肿块，位于胃浆膜下，形状不规则，边界清，无明显粘连。手术经过:1(气插全麻妥当后，左侧卧位，常规消毒铺巾。2(第六肋间腋中线切开皮肤 1cm，置入 10mmtrocar 及内镜镜头，分别于第六肋间锁骨中线、第四第八肋间腋前线置入 10mmtrocar 及相应胸腔镜器械。3(胸腔镜下游离中段食道，未探及明显肿块。术中胃镜于食道内探查，发现食道约 20cm 后壁一小隆起。肿块位于主动脉弓下方食道后壁，决定行胸腔镜辅助下肿瘤切除。4(于第六肋间切开皮肤约 12cm，逐层进胸，结扎离断脐静脉，主动脉弓下方游离食道后壁，于肿块隆起处切开浆膜，将完整肿块剥出，缝合切口。5(仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关胸，放置胸腔引流。6(患者改平卧位，常规消毒铺巾。7(脐上切开皮肤 1cm，置入 10mmtrocar 及腹腔镜镜头，分别脐剑突中点两侧腹直肌外缘置入 trocar及相应腹腔镜器械。8(于胃大弯侧发现肿块，游离肿块周围，将肿块提起，用切割闭合器楔形切除肿块及肿块周围胃壁组织。检查吻合口情况，局部用 3-0 可吸收线加固。9(仔细检查未见明显出血，清点器械无误后，逐层关腹，放置腹腔引流管。10(手术经
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