华医世界
图*广州中医药大学 李赛美教授直播授课
本文节选自华医世界私塾班·新年公益直播课“万人学中医”第三场课程--李赛美教授《伤寒论》寒热并用法之悟与用。
李赛美教授
广州中医药大学
李赛美，医学博士，享受国务院政府特殊津贴专家，广东省名中医。广州中医药大学二级教授，主任医师，博士生导师，中医经典临床研究所所长，全国伤寒论课程联盟理事长。全国第六、第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家。国家重点学科中医临床基础学科带头人。国家一流课程、国家精品课程、国家精品资源共享课程伤寒论负责人。国家教学团队中医临床基础核心成员。
长期从事中医临床经典教学与临床研究，擅长运用经方辨治糖尿病、肝病、甲亢及其他疑难病症。在糖尿病心脏病、中医药降糖及经方运用与推广领域取得显著成绩，创办国际经方班，创建首家经方展馆-经方阁，桂枝苑，享誉海内外。
荣获全国模范教师，全国教育系统巾帼建功标兵，全国三八红旗手，全国首届杰出女中医师，广东省教学名师，广东省特支计划教学名师等荣誉称号，是海内外知名的伤寒学家、糖尿病专家。
《伤寒论》寒热并用法之
悟与用
寒热证七大证型特征
寒热是对疾病性质的理性概括，其临床辨证仍离不了表里(病位)、虚实(正邪)、阴阳(总纲)的综合运用。
根据《伤寒论》条文所述寒热证的病机特点，将其归纳为如下7种各证型(如附图)。
1、寒热对立
《伤寒论》首列太阳病，言太阳表寒证：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”；又述太阳温病：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。
一为发热恶寒，口不渴，一为发热不恶寒，口渴，同为表证，但寒热之性，泾渭分明。
同为发汗，或辛温或辛凉，论治大相径庭。
又如少阴病有寒化证与热化证两大系列，代表方证有四逆汤证及黄连阿胶汤证，一为回阳救逆，一为育阴清热，寒热有别，论治迥然不同。
2、寒热相持
多由素体中阳不足，感邪后误治，邪热内陷而成上热下(中)寒者，其表现为下(中)寒者，或下利或腹痛；上热者，或呕或烦而身热等。
如“腹中痛，欲呕吐”的黄连汤证，“寒格更逆吐下，食入即吐”的干姜黄芩黄连人参汤证，及“医以丸药大下之，身热不去，微烦者”的栀子干姜汤证。
3、寒热错杂
病位在中焦，感邪后误治，表邪入里，由于脾与胃生理病理特性差异，出现部分热化和寒化，致寒热错杂于中焦，脾胃气机升降紊乱，其表现以痞、呕、利为主。
如呕利痞俱甚的半夏泻心汤证，兼水饮食滞的生姜泻心汤证，及以胃虚为主，下利日数十行的甘草泻心汤证。
若肝邪乘脾犯胃，病涉中焦，也可出现寒热错杂证，如主治蛔厥、久利的乌梅丸证。
4、寒热相兼
主指表里寒热之证相互并存。
或表寒兼里热，如“不汗出而烦燥”的大青龙汤证，及病状相同，程度较轻的桂枝二越婢一汤证；
或里热兼表阳虚，如热痞兼恶寒汗出的附子泻心汤证。由于体质与所感之邪的性质不同使然。
5、寒热相格
多见于外感病危重阶段“寒极生热，热极生寒”出现寒热相互格拒的状态，有虚实之分。
属虚者，所谓“热在皮肤，寒在骨髓”的阴寒内盛，格阳于外，其人反不恶寒的通脉四逆汤证；阴寒内盛，格阳于上，其人面赤的白通汤、白通加内猪胆汁汤证，为内真寒，外假热。
属实者，所谓“寒在皮肤，热在骨髓”的邪热炽盛、阳郁不达之热厥证，为内真热，外假寒。
6、寒热消长
恶寒或肢厥与发热交替出现，如少阳病之往来寒热，厥阴病之厥热胜复。
两病证虽然有属阳属阴之别，但正邪相争机理则一，正胜邪退则发热，正衰邪进则恶寒或厥冷。
厥阴病还可根据厥热时间长短，推断正邪进退，疾病的转归：若厥热相等，或热多厥少为病退；若厥多热少，或厥回、热不罢者为病进。
7、寒热转化
在疾病发展过程中，由于内、外因相互作用，证型呈现“恒动”特征，寒热之性一方克服另一方，朝相反方向转化。
若虚寒证温补太过，耗伤津液，化燥成实，脏病还腑，则可由寒证转化成热证，如少阴病有三急下证，“太阴病……至七八日，大便硬者，为阳明病也”。
若阳明病攻伐太过，损伤阳气，则可由热证转为寒证，如(阳明病)“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。
就具体证型而言，有寒热证对立、相融（相持、相兼、错杂）、相格、消长、转化，反映了寒证、热证的多样性、复杂性。
若从六经传变过程言，太阳病多寒证，阳明、少阳病多热证，太阴、少阴多寒证，厥阴病多寒热错杂证，反映了风寒之邪侵袭人体之后，由表入里，由轻转重，由实转虚，由寒变热，再由热转变为寒，初-中（极）-后期不同阶段动态过程，反映了寒证、热证相融、转化的普遍性。
寒热相融，为寒证与热证转化过程的中间态，或上热下寒、或里热表寒。
寒热相格为寒证或热证的超极态，或真热假寒、或真寒假热。
寒热消长、转化可视为正邪进退的交界点，由寒转热，多实证；由热转寒，多虚证。寒多热少则病进，热多寒少则病退。
用药要点
“寒者热之，热者寒之”这是寒证、热证一般治疗原则，具体视病位在表在里，属虚属实，所病脏腑，及其兼夹不同而灵活运用。
如温法，在表有辛温发汗之麻黄汤、发汗解肌的桂枝汤；在里，属虚的有温补心阳的桂枝甘草汤、温补脾阳的理中汤、温补肾阳的四逆汤；属实的有温下寒实的三物白散等。
若寒热并见，则寒温并用，也为其大法，具体视寒热证不同状态，用药有所区别。
1、寒热相兼、寒热相持：依寒热多寡，进退用药。
若表寒兼里热，则重用辛温解表之品，佐用寒凉，如大青龙汤、桂枝二越婢一汤，仅用一味石膏清热；
若里热重，表寒轻则重用清热之品，佐用温补，如附子泻心汤，仅用一味炮附子温阳固表。
若上热多于下寒，则凉药多于温药，如干姜黄苓黄连人参汤；
若以下寒为主，则温药多于凉药，如黄连汤中有干姜、桂枝、半夏之温燥，清热仅黄连一味；
若寒热均等，则寒热之品力量均衡，如栀子干姜汤。
2、寒热错杂：寒温并用、甘补调中。
由于寒热错杂证病位在中焦，在消除胃热脾寒之邪的同时，更注重恢复两者协调功能，常用甘温补中法。
如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤诸方中均用人参、甘草、大枣脾胃升降，纳运功能协调，则痞、利、呕诸证自除。
3、寒热相格：治病求本，佐用引药。
寒热相格多见于外感病极期，即所谓“热极生寒，寒极生热”。其表象均为假象，故治病必求其本。
若真热假寒者，多用清、下诸法：如白虎汤、承气汤之类；
若真寒假热者，多用回阳救逆法：如通脉四逆汤、白通汤之类，或佐用咸寒苦降之猪胆汁、人尿引阳入阴，或用葱白交通上下阴阳。
4、寒热消长：寒温并进、调和肝胆。
寒热消长，多见于少阳、厥阴病之中。
由于少阳为枢，厥阴又为阴尽阳生之脏，正邪交争，互为进退，故多寒热交替出现，其病本无不与肝、胆相关，若病在少阳，往来寒热，则寒温并进，辛开苦降，和解少阳，如小柴胡汤，用柴、芩与姜、夏相配，清解半表半里之邪，调畅少阳枢机。
厥热胜复证，在外感病危重阶段出现，与生死攸关，需密切观察。
5、寒热转化：随证治之。
寒热之证在一定条件下向着相反方向转化，病性发生了根本变化，治则也随之而异。
如少阴病伤津化燥转属阳明的三急下证，则用大承气汤釜底抽薪；
太阴病有大实痛的桂枝加大黄汤证；
阳明病清下太过，证由热转寒，也有温胃散寒的吴茱萸汤。
外感病案
反复发热治疗医案
基本情况
林某某，女，58岁，干部，广东人移居南京。患者2年前患胆管癌，经手术、化疗等病情稳定，便体质虚弱，不胜风寒。2002年8月15日经朋友介绍，电话求诊。
诉：反复发热两月余，外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热，有时静卧不动，其热可退。前医均辨为气虚发热，一直服用补气之品，其热时作时止，且近两周发作间期缩短，不能控制，信心大减。
伴恶寒喜暖，口淡，精神紧张，胁胀胃痛。当地医者察其舌淡，脉沉细。
治疗
虑其病在少阳、少阴，与肝、脾、肾相关。予白天服小柴胡汤加味：
柴胡15g，黄苓10g，生姜10g，法夏10g,
大枣10g，太子参30g，炙甘草6g，青蒿15g,
白薇15g，葛根15g，以和解少阳。
晚上服麻黄附子细辛汤：
炙麻黄6g，细辛3g，熟附子15g，炙甘草6g，以温阳解表。
先服两剂试探。
复诊
8月17日电告：第一次白天服中药，出现兴奋，晚上体温上至37.8°C，赶紧卧床休息，并继服晚上中药，2时许，体温下降至36.8C。
次日怀疑补气之太子参量太重，随手剔除一半，煎服后未出现前日反应，体温正常。信心大增，并说若是以往，第二天一定发热。嘱其继守5剂观察。
随访1月未发作。
小结
患者肿瘤术后，气血大伤，反复发热辨为气虚是其常规思路。疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效，说明另有原因。
患者有二点值得重视：
其一，反复发热，与情绪有关，所谓“往来寒热，休作有时”，此为少阳证特征，加之原病在肝胆，常胁胀胃痛，乃肝气犯胃之征；
其二，患者恶寒，平日着衫较常人多，舌淡苔白，脉沉，乃阳虚证确凿；外出散步即发热，为阳虚外感，所谓太少两感证。
前医以气虚发热论无效，是病重药轻，且忽略外感、气郁之兼夹。本证实为虚实相兼，寒热错杂，立昼夜二方二法分解调理。解郁和胃，调理枢机用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇，恐此方偏清解，有伤阳之弊，故于夜间当阳气衰减之时温补，实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方，温阳解表而不烈，无扰动少阳相火之虞。辨证详尽，用之故效。
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