【短篇论著】低复发风险胃肠间质瘤的临床特点及预后

本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2016,19(11): 1309-1311

作者：王东海 寿春晖 杨伟历 张卿 高原 沈倩云 赵志成 于吉人 

摘要

目的

根据2008年改良NIH复发风险分级标准，探讨低复发风险胃肠间质瘤（GIST）患者的临床特点及预后。

方法

回顾性分析2002年1月至2012年12月在浙江大学医学院附属第一医院接受根治性手术，且未行靶向治疗的205例低复发风险GIST患者的临床资料，分析影响患者术后复发的危险因素。根据本组患者肿瘤直径及核分裂象数，进一步分为：A组：核分裂象数≤2个/50 HPF且肿瘤直径≤4.0 cm（100例）；B组：核分裂象数≤2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm（49例）；C组：核分裂象数>2个/50 HPF且肿瘤直径≤ 4.0 cm（36例）；D组：核分裂象数>2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm（20例）。

结果

本组205例低复发风险GIST患者中，肿瘤位于胃者100例（48.8%），位于十二指肠者34例（16.6%），位于小肠者64例（31.2%），位于结直肠者7例（3.4%）。中位肿瘤直径为4.0（2.1~5.0）cm，中位核分裂象数为2（0~5）个/50 HPF。多因素分析提示，核分裂象数>2个/50 HPF和肿瘤直径> 4.0 cm分别为患者术后复发的独立危险因素（均P <>P <>

结论

对于改良NIH标准评估的低复发风险患者，核分裂象数> 2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm患者的预后相对较差，在治疗及临床随访中需密切关注。

根治性手术切除是原发性胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）最主要的治疗手段，但仍有部分患者会出现术后复发^[1,2]。肿瘤直径、核分裂象数、肿瘤部位以及肿瘤是否破裂是预后相关的重要临床和病理学指标。2008年，Joensuu^[1]根据上述指标提出了包括低复发风险GIST在内的改良NIH复发风险评估方法。低复发风险GIST整体预后较好，但在临床发现有少数患者较早出现了肿瘤复发。研究表明，对于肿瘤直径< 5="">^[3,4,5]。本研究回顾性分析了205例低复发风险GIST患者的临床资料，拟探讨其临床特点和病理学特点及预后特点。

一、资料与方法

1．低复发风险GIST评估标准：

本研究依据2008年改良NIH复发风险评估方法^[1]，定义低复发风险GIST为：2.0 cm <肿瘤直径≤5.0 cm，且核分裂象数≤5个/50="" hpf。肿瘤组织均行苏木精-伊红染色法和免疫组织化学检测。在苏木精-伊红染色切片中，于增生最活跃的肿瘤组织内寻找核分裂象，对每50="">

2．研究对象：

回顾性分析2002年1月至2012年12月期间在浙江大学医学院附属第一医院接受根治性手术切除的原发性GIST患者的临床资料。病例入选标准：（1）接受根治性手术切除（R₀）者；（2）病理学上符合GIST的形态特点，且免疫组织化学为CD117阳性或DOG-1阳性；（3）满足上述低复发风险GIST评估标准。病例排除标准：（1）存在远处转移；（2）术前或术后接受化疗、放疗或靶向治疗；（3）合并其他恶性肿瘤。依据上述标准，共205例低复发风险GIST患者纳入本研究，男性102例，女性103例，患者中位年龄56（24~85）岁，> 65岁者47例（22.9%），中位核分裂象数为2（0~5）个/50 HPF，中位肿瘤直径为4.0（2.1~5.0）cm。本组GIST临床病理特征见表1。

3．研究分组：

根据核分裂象数及肿瘤直径，患者分为如下4组：A组：核分裂象数≤2个/50 HPF且肿瘤直径≤4.0 cm（100例）；B组：核分裂象数≤2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm（49例）；C组：核分裂象数> 2个/50 HPF且肿瘤直径≤4.0 cm（36例）；D组：核分裂象数>2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm（20例）。

4．随访：

全组205例患者均接受随访，常规随访项目为全腹增强CT或MRI检查，每6个月随访1次，5年后每年随访1次。局部复发或远处转移均经多排螺旋CT或MRI等影像学检查证实。无复发生存时间（recurrence free survival，RFS）定义为自接受根治性手术至出现肿瘤复发或远处转移所经历的时间。随访时间截至2015年6月31日，仍然存活且无肿瘤复发或远处转移的影像学证据患者，或由于非GIST原因导致死亡的患者均定义为截尾数据。

5．统计学方法：

所有数据均使用SPSS 21.0统计学软件进行分析，采用Kaplan-Meier法估算RFS并使用Log-rank检验。多因素分析应用Cox比例风险模型，采用前进法筛选独立危险因素，检验水准α= 0.05。P <>

二、结果

1．低复发风险GIST患者术后复发情况：

全组中位随访时间为76（13~161）月，其中8例（3.9%）失访。随访期间，13例出现肿瘤复发，9例患者由于非GIST原因死亡（心脑血管疾病5例，肺癌1例，尿毒症1例，白血病1例，外伤1例），3年RFS为96.0%，5年RFS为95.3%。单因素分析提示，核分裂象数> 2个/50 HPF和肿瘤直径> 4.0 cm分别与患者术后复发有关（均P < 0.05）。多因素cox比例风险模型分析提示，核分裂象数=""> 2个/50 HPF和肿瘤直径> 4.0 cm分别是术后复发的独立危险因素（均P <>表2。

2．低复发风险GIST亚分组患者术后复发情况：

A组、B组、C组和D组患者的3年RFS分别为99.0%、98.0%、94.4%和78.3%；5年RFS分别为99.0%、95.2%、94.4%和78.3%；差异有统计学意义（P <>图1。

图1 低复发风险GIST亚分组患者的生存曲线比较

三、讨论

本研究分析了205例低复发风险GIST患者，发现肿瘤好发于胃，其次为小肠，该结果与国内外报道相符^[3,4]。消化道出血是GIST常见的临床表现之一，20%~53%患者表现为呕血或者黑粪^[6]。研究表明，消化道出血与肿瘤直径可能有一定的相关性，随着肿瘤逐渐增大，可引起局部黏膜缺血，从而形成溃疡及出血，但消化道出血与GIST患者的预后是否相关，尚未达成共识^[7,8]。本研究中53.2%患者存在消化道出血症状，与上述报道相符，然而多因素Cox比例风险模型分析提示消化道出血不是患者术后复发的独立危险因素。

核分裂象数是评估GIST患者预后的重要指标之一，目前多数研究将核分裂象数作为半定量参数（5个/50高倍视野、10个/50 HPF为分界点）来评估患者的复发风险，Rossi等^[9]则将核分裂象数进行定量后应用于列线图模型来预测GIST患者的10年生存率，发现其模型预测效果明显优于半定量方法。本研究显示，2个/50 HPF <核分裂象数≤5个 0="" hpf的gist患者，预后明显差于核分裂象数≤2个/50="">^[10]的报道一致。同时，肿瘤直径> 4.0 cm也是术后复发的独立危险因素，但肿瘤部位与患者长期预后未见明显相关性。本研究发现，核分裂象数> 2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm的D组患者3年及5年无复发生存率低于其他患者，差异有统计学意义（P <>^[11,12]。多项研究显示，伊马替尼能够显著延长高复发风险GIST患者的无复发生存时间及总生存时间，且3年辅助治疗显著优于1年^[13,14]。有研究虽提到给予部分低复发风险患者术后辅助治疗，但其是否有生存获益未见报道^[15]。

综上所述，改良NIH标准评估的低复发风险GIST患者中，仍有部分患者预后较差，其病理学特征为核分裂象数> 2个/50 HPF且肿瘤直径> 4.0 cm，在治疗及临床随访中需密切关注。

参考文献(略)