本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2017,20(02): 129-134
作者：胡祥 张驰
摘要
胃癌根治手术（D2淋巴结廓清）作为标准手术已广泛应用于临床并获得良好效果。但手术仍有高频度的并发症发生率和死亡率。日本和韩国大规模循证医学临床研究和大数据库资料显示，胃术后最为常见的并发症有吻合口瘘、胰漏和腹腔脓肿等，并发症总发生率约为20%，死亡率约为1%。高龄、肥胖和共患基础疾病等风险因子的存在，会提升并发症发生率和死亡率，成为预后不良因子。胃术后并发症的诊断评价标准，国际上主要采用Clavien-Dindo标准，韩国也是同样。日本手术后并发症的判定和分级标准主要采用CTCAE 4.0版评价标准和日本临床肿瘤学组（JCOG）的手术后并发症标准；日本胃癌大规模循证医学临床研究主要采用上述标准。功能状态评分（PS）、美国麻醉医师协会评分（ASA）、POSSUM、生理能力和评估手术压力（E-PASS）、急性生理学和查尔森健康评估（APACHEⅡ）和Charlson加重并存疾患指数虚弱性评价及一些新方法等被用于评价手术后并发症的风险程度和并发症的预测。这些方法将各类风险点数化，评价客观，在此基础上加以手术方式内容的评价，可以帮助选择合理的术式和围手术期管理。
胃癌根治手术（D2淋巴结廓清）作为标准手术已在世界范围推广和应用，并获得良好治疗效果。但手术侵袭，手术技术繁杂，即便在围手术期管理高度发达的今天，仍有高频度的并发症发生率和死亡率。为了有效控制和降低术后并发症发生率及其不良结果，手术风险因子及并发症预测的研究倍受关注。
一、胃肿瘤切除术后并发症的发生情况
胃癌胃切除术后并发症发生率和死亡率因源于回顾性研究的数据及缺乏对并发症判定的明确基准，导致各个国家和地区间文献报道差异甚大。近年来，欧美和日韩等国大规模循证医学研究的实施，提供了确切的数据资料，同时也完备了并发症的判定标准。胃癌胃切除后并发症主要有手术操作致局部产生的并发症和手术侵袭、基础疾患等引发的局部以外的全身性并发症。特征性的并发症主要有吻合口瘘、胰漏和腹腔脓肿。
关于开腹胃切除术后并发症和死亡率，最具代表性的日本临床肿瘤研究组（Japan Clinical Oncology Group ，JCOG ）9501试验（D2比D3+腹主动脉旁淋巴结清扫），手术死亡率为0.8%，再手术率为23%；并发症发生率吻合口瘘2.1%，胰漏5.7%，腹腔脓肿5.5%，肺炎3.0%[1]。JCOG 9502试验（cT2~ 4、cN0~ 2、cM0和食管浸润3 cm以下的胃癌开腹与经胸腹手术的RCT研究）的结果证明，经胸、腹手术的病例，肺炎和腹腔脓肿等并发症发生率高于经腹手术者[2]。日本JCOG0110试验（进展期胃上部癌的全胃切除并脾切除的安全性）有36个医疗机构参加，共入组505例；结果显示，脾切除组（254例）和保脾组（251例）中分别有1例（0.4%）和2例（0.8%）手术死亡；总体并发症发生率则分别为30.3%和16.7%（P < 0.01）；术中出血量也是脾切除组多（390.5="" ml比315="">P= 0.02）[3]。
近年，日本和韩国开展了腹腔镜下胃癌胃切除手术的临床研究，而且在临床研究中引入了诊断标准明确、分级清晰的并发症判定标准。日本JCOG 0912试验是ⅠA、ⅠB期胃癌的多中心腹腔镜手术（462例）与开放手术（459例）比较的RCT研究，手术并发症判定标准和分级采用不良事件通用术语标准（common terminology criteria for adverse events ，CTCAE ）4.0版和JCOG术后并发症标准；手术并发症发生率为9.1%（84/921），1级吻合口瘘2例，2级胰漏2例，1例既有胰漏又合并有吻合口瘘，因此胰漏和吻合口瘘共3例（1.7%），3~ 4级占5.1%，3级或以上严重并发症中，术后出血1.7%，吻合口狭窄0.6%，小肠梗阻0.6%[4]。日本JLSSG 0901试验研究是针对进展期胃癌腹腔镜下远端胃切除（D2）的多中心比较性RCT研究，并发症评价及分级评价采用CTCAE 4.0版评价标准，腹腔镜组86例患者中出现吻合口瘘1例（1.2%），3~ 4级；胰漏3例（3.5%）和腹腔脓肿1例（1.2%）系3~ 4级；吻合口狭窄2例，感染4例，3~ 4级1例（1.2%）[5]。日本国家临床数据库（NCD）的大样本数据回顾性研究结果显示，2011年全胃切除20 011例，总体并发症发生率占26.2%；并发症分级采用JCOG术后并发症标准，2级或以上者占18.3%，手术部位感染（surgical site infection，SSI）8.4%，吻合口瘘4.4％，胰漏2.6%，胆漏2.6%，肺相关并发症3.6%，心脏相关并发症0.6%，败血症0.8%[6]。这些临床研究反映的数据显示，胃切除术后并发症发生率及死亡率，开腹与腹腔镜没有显著差异。另外，引入JCOG术后并发症评估标准，使其研究更加严谨而科学。韩国KLASS试验是一期胃癌患者腹腔镜手术与开放手术比较的多中心RCT研究，腹腔镜组179例，开腹组161例，并发症发生率腹腔镜组10.5%（17/179例），开腹组14.7%（24/161例），P= 0.137；术后死亡率腹腔镜组1.1%（2/179例），开腹组0，P= 0.497[7]。韩国KLASS-01试验也是一期胃癌患者腹腔镜手术与开放手术比较的多中心RCT研究，恶向性治疗原则（intention-to-treat ，ITT）试验1 384例，其中腹腔镜组686例，开腹组698例；符合方案集分析（per-protocol，PP）试验1 256例，其中腹腔镜组644例，开腹组612例，手术并发症发生率腹腔镜组13%，开腹组19.9%，P= 0.001；死亡率腹腔镜组0.6%，开腹组0.3%，P= 0.687[8]。
日本和韩国的大规模临床试验为手术相关并发症提供了极为有价值的数据。一份来自日本的5项RCT的Meta分析报告显示，胃癌根治术后的并发症主要是吻合口瘘、胰漏、出血、腹腔感染和肠梗阻[9]。并发症的发生率日本和韩国的大规模临床试验提供的数据反映的情况基本一致。并且，开放手术与腹腔镜手术并发症种类及发生率无异。
二、胃肿瘤切除术后发生并发症的风险因素
发生并发症的宿主相关因素有基础疾病、高龄、肥胖和吸烟；手术相关因素有脾切除、胰腺切除、扩大淋巴结廓清、出血和输血等。多数研究更强调年龄、基础疾病、肥胖指数和美国麻醉医师协会评分（American Society of Anesthesiologists ，ASA）等相关因素。韩国KLASS-01试验对手术并发症风险因子的分析认为，病理分期、消化道重建方式和淋巴结廓清范围不会增加其风性；但与手术方式有关，腹腔镜手术较开腹手术能降低术后并发症风险；基础疾病并存数与术后并发症也有明显关系，尤其是共患3个基础疾病时明显增加手术后并发症的风险。韩国Lee等[10]报道一组881胃癌胃切除手术病例，单因素分析显示，年龄> 60岁、开腹手术、全胃切除、切除范围广、营养不良和高的TNM分期为术后并发症的风险因子；多因素分析显示，切除范围广、全胃切除和60岁以上是3级或以上并发症的重要风险因子，同时也是局部并发症的风险因子；全身并发症发生的风险因子为切除范围广、全胃切除、60岁以上、ASA 3~ 4分和中重度营养不良。Yu等[11]的一项关于胃切除术后胰漏的回顾性研究中共计有900例患者（腹腔镜手术594例，开腹手术306例），术后出现胰漏3.3%（30/900），腹腔镜手术组发生率为1.5%，开腹手术组6.9%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.000="">2切除组4.7%，全胃切除组13.8%，脾切除组13.6%，胰尾切除组57.1%（P < 0.000="">[12]的研究结果也指出，并发症发生率伴随着切除脏器多而增加，尤其是2个脏器合并切除是高危因素。
三、并发症评价标准
国际上胃癌胃切除后并发症分类及标准主要采用Clavien-Dindo标准[13]。韩国主要使用这个分级标准。日本采用CTCAE 4.0版评价标准和JCOG术后并发症标准[14]。并在JCOG主导的日本胃癌外科临床试验JCOG 0912和JLSSG 0901胃癌手术的临床研究中使用。JCOG 0703的并发症分级评价采用CTCAE 3.0版评价标准。
癌症临床试验中的并发症用CTCAE评价类似于化疗试验中对药物毒性的评价。美国国家癌症研究所对常见毒性标准（NCI-CTC）2.0版（2003）进行修订，更名为CTCAE 3.0版。用于评估和定义化疗或放疗的毒性作用。同时纳入了外科不良事件的相关项目。2009年CTCAE 4.0版增加了更多的外科手术的相关并发症，但手术并发症项目不全，并缺乏精细的手术不良事件分级。
2004年，Clavien-Dindo分级标准对致命的严重并发症以及由并发症引起的长期残疾的不良事件进行修订，分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ。用以评价各种手术不良事件。在外科临床试验中频用。该分类存在的问题在于，其定义只适于一般的、共通的不良事件分级标准，对不同的临床试验中每个不良事件的定义仍存在不一致性，会产生分级者的偏见，导致研究结果的偏倚。
日本JCOG为更精确地制定手术并发症分级标准，成立了专门委员会修订Clavien-Dindo标准，创建了日本JCOG术后并发症标准。JCOG术后并发症标准列出72个外科试验中的共有并发症，重点包括17项胃肠相关并发症，13项感染相关并发症，6项胸外科相关并发症及其他并发症。该标准将外科手术常见的不良事件单独列出，能用于研究某一并发症的发生频率时使用常见不良事件条款规定。对手术并发症分级定义简单、并进行优化，整体保持与Clavien-Dindo分级标准的一致性。但不包括术中并发症。JCOG术后并发症标准主要用于术后早期并发症，但也可以用于出院后并发症的评估。JCOG术后并发症标准基于对Clavien-Dindo分级标准的改良和修订，通过提供更详细的评价准则来规范评估早期术后并发症，能够精确比较外科手术并发症发生率。吻合口瘘、胰漏、腹腔脓肿、术后出血和肠梗阻的诊断。JCOG术后并发症评价分级标准见表1[14]。
参考文献(略)
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