【专题论坛】日本和韩国胃癌术后并发症诊断及风险评价（下）

本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2017,20(02): 129-134

作者：胡祥 张驰

四、并发症预测方法及标准

为了保证外科手术的安全性和手术质量，手术前全身状态和脏器功能的评估、基础疾病评价、并发症的预测以及预后的判定是必要而不可忽略的基础性工作。目前，日韩国家临床风险评估和并发症预测方法主要采用功能状态评分（performance status ，PS）、ASA评分、POSSUM评分（physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity）^[15]、生理能力和评估手术压力（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）评分系统^[16]、急性生理学和查尔森健康评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）、Charlson加重并存疾患指数虚弱性评价。用这些方法将各类风险点数化的客观评价，在此基础上加以术式内容的评价，帮助选择合理的术式和围术期管理。

上述方法在临床实践中虽然广为应用，但因评鉴方法的繁杂而受到限制。因此，不断有新的简便而有效的方法在探索。

外科Apgar评分（surgical apgar score，SAS）评估体系是源自Virginia Apgar （1953年）分娩时的新生儿假死评价用指标。手术患者的Apgar评分为出血量（0~ 3点）、最低平均血压（0~ 3点）和最低脉搏数（0~ 4点）。评价3个项目，合计点数，判断与手术死亡、重症程度并发症的关联^[17]。日本学者对此进行了改良，并应用于胃切除的临床实践中。Miki等^[18]将改造的Apgar评分系统用来评估胃切除手术风险。该项研究对2010年日本静冈癌医疗中心328例胃癌根治手术解析，患者平均年龄66.8岁，远端胃切除51.4%，全胃切除29.5%，D₂切除49.7%，脾切除14.3%，无30 d内死亡者；全组患者严重术后并发症36例（11.0%），最常见的严重并发症为胰瘘15例（4.6%），吻合口瘘7例（2.1%），胸腔积液6例（1.8%），肠梗阻5例（1.5%），腹腔脓肿3例（0.9%），出血2例（0.6%），肺炎2例（0.6%），乳糜腹水1例（0.3%）；评价系统对最初的SAS评分系统中出血量进行改良，最低心率和最低平均动脉压沿用最初SAS评分系统形成mSAS，多因素分析显示，手术时间、全胃切除、mSAS为严重并发症的独立预测因素。

E-PASS评分系统是Haga等^[16]在1999年发表的，其后多次修订改良，成为胃癌胃切除风险评估的重要技术手段。其由术前风险评分（preoperative risk score，PRS）、手术应激评分（surgical stress score，SSS）和综合风险评分（comprehensive risk score，CRS）3项构成。有6个术前因素：即年龄、严重心脏疾病、严重肺部疾病、糖尿病、性能状态指数和ASA分类；3个手术因素：即失血量／体质量、手术时间和皮肤切口程度。术前PRS和SSS是由使用这些因素的多元回归分析计算的。然后将PRS和SSS重新进入一个多元回归模型，得到一个CRS。

PRS评分=-0.0686 + 0.00345X1 + 0.323X2 + 0.205X3 + 0.153X4 + 0.148X5 + 0.0666X6 （X1：年龄，X2：严重心脏病0或1, X3：严重肺疾病0或1，X4：糖尿病0或1, X5：性能状态指标0~ 4, X6: ASA评分1~ 5）。

SSS评分=-0.342 + 0.0139X1 + 0.0392X2 + 0.352X3 [X1 ：失血量／体质量（g/kg），X2：手术时间（h），X3：皮肤切口范围0~ 2]。

E-PASS评分系统的所有综合风险评分都需要手术情况的信息，不能仅依靠术前因素来评估手术风险或术后并发症。

2015年，日本Ohkura等^[19]发表完全基于术前风险（preoperative risk，PR）预测术后并发症的新的评分系统。PR分值与POSSUM和E-PASS风险评分同样能够准确地预测术后并发症发生风险。Ohkura等^[19]对2011年10月至2014年8月期间的214例胃癌患者腹腔镜胃癌根治术进行单因素和多因素分析，建立术前手术风险评估模型，术后并发症采用JCOG术后并发症标准；214例中36例（16.8%）46次出现Ⅱ级或以上的并发症，胰漏17例（7.9%），呼吸系统并发症8例（3.7%），其中术后肺炎7例和胸腔积液1例，吻合口相关并发症7例（3.3%），其中吻合口瘘5例和吻合口狭窄2例，术后出血3例（1.4%），肝损害3例（1.4%），手术部位感染（surgical site infection，SSI ）2例（0.9%）以及其他并发症4例；16项指标被用来评估术前风险[包括年龄、性别、体力状态、ASA评分、上腹部手术史（HUAS）、既往疾病数量、高血压、血脂异常，糖尿病，慢性肾功能衰竭、严重心脏病、严重肺部疾病（severe pulmonary disease，SPD ）、肿瘤标志物癌胚抗原和糖类抗原19-9、体质指数（BMI ）和布林克曼指数（BI）]。多变量分析结果显示，年龄≥75岁、ASA评分≥ 2、SPD、HUAS、BMI≥25、BI≥600这6项指标与术后出现Ⅱ级以上并发症密切相关。

新的术后并发症评分公式为：PR= 0.105+ 0.181 × X1+ 0.119 × X2+ 0.268 × X3+ 0.442 × X4+ 0.172 × X5。

X1：年龄75岁（1），< 75岁（0）；x2:="" asa≥="" 2="">< 2="" (0）；x3：严重肺疾患有（1），没有（0）；x4：有上腹部手术史（1），没有（0）；x5：bi="" 600=""><600>

PR分值，0类：0≤PR分值<>< 0.25="">< 0.30=""><0.40><><0.70>< 1,="" 7类：1≤="">

PR评分0~ 7类，与术后并发症发生率密切相关，并发症发生率为16.8%（36例），多因素分析年龄>75岁、美国麻醉医师评分ASA>2分，严重的肺部疾病、上腹部手术史、BMI、和BI是独立危险因素。

五、高龄和肥胖患者的风险评价及预测

高龄者手术风险评价的方法，通常有ASA、POSSUM法、Charlson加权并存疾病指数、E-PASS和PS等。近年也有人提出虚弱性（fraity）评价法和小野寺指数^[20]等简便的评价方法。用这些方法将各类风险点数化和客观评价，将高危人群抽出，加以术式内容的评价将会有助于术式的选择。

松木等^[21]报道，1991—2011年行胃切除的胃癌患者5 330例，85以上者占1.5%；其中61.5％远端胃切除，25.0％全胃切除，D₁淋巴结清扫57.5% ，D₂淋巴结清扫30.8%，术前共患基础疾病者73.1%，术后并发症发生率为24.4%，其中手术关联并发症发生率14.1%，住院死亡率3.8%；显著高于75岁以下组住院死亡率的0.3%。该中心采用E-PASS对超高龄患者作为术前风险评价，年龄、重症心脏疾患、重症肺疾患、糖尿病、PS和ASA等6项因子加上系数，计算PRS, PRS中位值0.435 ，PRS 0.6以上15例，术后并发症53.3%，在院死亡20.0% ；PRS 0.6以下63例，并发症17.5%，在院死亡0。因此，高龄者应作为外科手术要特殊对待的人群。

小野寺指数^[20]是较为简便的评价方法：小野寺指数（PN1）=血清白蛋白值（g/dl）× 10+末梢血淋巴细胞数（/mm³）× 0.005。45以上者消化道切除，吻合可安全实施；40~ 45未满者，消化道切除，吻合危险，要慎重；40以下者消化道切除，吻合禁忌。

高龄者的评价应包括老年学评价（comprehensive geriatric assessment，CGA）在日本受到推荐，主要应用厚生科学研究所2003年简易版CGA7。CGA7主要对：（1）意欲低下；（2）复唱；（3）和（4）再生延迟；（5）入浴；（6）排泄；（7）抑郁倾向这7项简便咨询评价，决定治疗方针。高龄者脆弱性调查（vulnerable elders survey-B ：VES-B）是有用的。VES-B3点以上时，讨论手术以外的治疗；1~ 2点时，参照CGA判定风险，包括老年人容易功能低下的器官、呼吸、循环系统和肾、脑等，应注意认知能力和精神状态的评价，推荐使用心理状况的考试（mini-mental state examination，MMSE）和老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）。根据日本厚生劳动省高龄者生存年龄测算85岁的平均剩余年龄，男性6.0年，女性8.1年，90岁的平均剩余年龄，男性4.16年，女性5.47年。因此，在追求根治性切除时，全面综合考虑患者各方面因素和条件来选择治疗方式是明智的。

日本BMI在25 kg/m²以上者占胃癌患者的15％左右^[22]。BMI增加会使死亡风险增加。日本的JCOG 9501试验^[23]显示，肥胖会增加手术时间、术中出血量和术后并发症的发生率，BMI为25 kg/m²以上者并发症发生率为35% ，BMI在25 kg/m²以下者为22%，BMI为30~ 35 kg/m²的患者胃癌死亡相对风险增加1~ 2倍。

肥胖者术后风险评估主要用POSSUM和E-PASS^[24]。肥胖并发症与手术难易程度有关。依据日本肥胖学会诊断基准，内脏脂肪型肥胖，以内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）≥100 cm²作为临床使用指标，相当于腰围男性≥85 cm，女性≥90 cm。VFA值作为胃癌术后胰腺相关并发症的独立因子^[25]。内脏脂肪淤积，手术难度增加，术中出血量显著多，术后胰漏和腹腔脓肿显著发生率增多与胰腺损伤、术后胰腺炎有关。胰漏的诊断主要用国际研究小组胰漏的定义（international study group on pancreatic fistula definition，ISGPF）标准：术后3 d或以上腹腔引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶测定值上限3倍，即可诊断为胰漏^[26]。胰漏的风险因素：（1）宿主因素：肥胖为胃术后胰漏的独立风险因子，BMI、VFA和腰围是评价风险有用的指标；（2）胰腺自身因素：胰腺水肿、胰管直径<3>

参考文献(略)