浅说胃肠间质瘤

历史

胃肠间质瘤（GIST）显微镜下表现与平滑肌瘤相似，过去往往诊断为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。20世纪70年代电子显微镜和80年代免疫组化技术相继问世，人们才对GIST有了进一步的认识。1983年，美国纽约州立大学的病理专家Mazur和Clark首先提出GIST的概念。

临床特点

GIST属于消化道间叶性肿瘤，多呈CD117免疫组化染色阳性。可发生于各年龄段，高峰年龄为50-70岁。发病年龄越小，恶性可能性越大。男女均可发病。按照其在胃肠道发生率的高低排序依次为胃＞空肠＞回肠＞十二指肠＞直肠＞结肠。

GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。最常见的症状是腹部隐痛不适，也可表现为溃疡或血便，其它少见症状有消化不良、食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻等。部分病人可无任何症状。也可毫无任何症状或体征而在体检偶尔发现。低位直肠的GIST通过肛门指诊检查可触及。

病因

c-kit属于原癌基因。在GIST中，c-kit基因发生功能获得性突变，在免疫组化上表达特殊的CD117/KIT抗体（c-kit原癌基因相关蛋白）。突变后细胞抗凋亡机制失效，促使肿瘤细胞快速生长。在GIST中，有一小部分检测不出C-kit基因的突变。研究发现：PDGFR-α突变也是GIST发生的一个重要病因。

GIST的手术适应症

对于病变局限和最大直径≥2cm，原则上应手术行完整切除。难以完全切除的GlST，可经新辅助靶向治疗待肿瘤缩小后切除。对于最大直径<2cm的肿瘤，目前尚未完全达成共识。如果病变并发出血、梗阻或穿孔时，也可以考虑手术。根据切除术后危险度分级决定是否行辅助治疗。>（见下表）

原发GIST切除术后危险度分级

危险度分级	肿瘤大小（cm）	核分裂数（每50个高倍视野）	肿瘤原发部位
极低	＜2.0	≤5	任何部位
低	2.1~5.0	≤5	任何部位
中等	≤2	＞5	非胃原发
	2.1~5.0	＞5	胃
	5.1~10.0	≤5	胃
高	任何大小	任何大小	肿瘤破裂
	＞10.0	任何大小	任何部位
	任何大小	＞10	任何部位
	＞5.0	＞5	任何部位
	2.1~5.0	＞5	非胃原发
	5.1~10.0	≤5	非胃原发

手术原则

术中要保证肿瘤包膜的完整。间质瘤瘤体脆弱，破溃后可能发生肿瘤种植和转移，严重影响预后。如果肿瘤侵及邻近组织和器官，则应将瘤体连同受侵和粘连的组织与器官一并整块切除。GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。

由于解剖及生理方面的问题，直肠间质瘤有其特殊之处。直肠间质瘤术中剥离面广、影响神经，导致术后排便及排尿困难。对于较小的直肠间质瘤，可在保证R0切除的前提下行局部切除。随着近年来靶向药如甲磺酸伊马替尼的引入及应用，根据NCCN指南及ESMO指南，认为只要功能可能会受到影响，就需先行药物治疗，再进行保留功能的手术。