临床规范｜第八版UICC-AJCC胃癌 TNM分期

2016年10月，国际抗癌联盟（UICC）及美国肿瘤联合会（AJCC）颁布了第8版胃癌TNM 分期系统。新版分期系统创新性地将单一分期系统更改为包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）的三标准综合分期系统，临床医师可依据不同的临床状况进行选择，从而为临床决策及预后判断提供更为精准的依据。

“

该胃癌分期项目于2009年启动，由日本癌症研究所Takeshi Sano教授担任总学术负责人。第12届国际胃癌大会（IGCC2017）上，CCMTV-临床频道《名家视角》栏目特邀Sano教授为广大同行分享了该分期系统的幕后和台前。

在IGCC2017会议现场《名家视角》栏目还有幸邀请到了天津市肿瘤医院胃部肿瘤科梁寒教授，梁教授结合该新版分期系统就东西方在淋巴结分拣数目巨大差异背后的原因分享了自己的观点。

Takeshi Sano教授采访视频

Takeshi Sano教授  日本癌症研究所

1

   第8版分期首次体现国际化，

获取标准化数据是最大难题

Sano 教授谈到：第8版胃癌分期制定的背后，纳入了全球17个国家、57所医院、20400例患者数据，首次体现国际化。特别是拥有很长抗胃癌历史的日本和韩国，入组患者占比较大，中国和西方国家也有参与，但入组的患者数量还不足。

然而，全球57个中心，不同国家存在很大的差异，无论是淋巴结分拣的数量，还是生存期分析，想要获得一个标准化数据是最大的难题。

2

  逐条解析新版分期4大更新项目

手术是治疗胃癌的重要手段，然而，在明确胃癌的初步诊断后，通常会根据各项辅助检查结果首先得到一个“临床分期”以指导初始治疗的决策。不过，由于始终没有官方版本的临床分期标准，因此，多数临床医生的选择是将病理学分期标准用于临床分期。但这样做也带来了很多的问题，一则是这样做缺乏基本的论证依据，二则无论对于T分期还是N分期，现有的常规评价手段的精度均无法满足按照病理学标准进行准确分期的要求。因此，简单地将病理学分期标准套用于临床分期将可能出现错误的分期，进而导致不合理的临床决策。基于此，新版临床分期（cTNM）做出了变更，并指出内镜超声（EUS）是判断胃癌cT分期最为理想的检查手段；而病理分期（pTNM）体现的是精准化，可以看到淋巴流向及淋巴结转移情况，因此可通过pTNM分期更精准的预测肿瘤。新辅助化疗分期（ypTNM）是随着辅助化疗不断兴起的。

 

但目前，尤其是在西方国家，很多医生在手术之前没有对肿瘤进行精准分期，所以高质量分期系统的制定和推广非常有必要。新版分期的实际价值也仍有待于更广泛的临床验证，未来，将会在第8版分期的基础上不断优化，为患者带来更多获益。

 

另外，新版分期中另一更新项目是“食管和胃的解剖学分界”。胃食管结合部肿瘤的划分存在一定的难度，它既不能严格的划分为胃癌，也不能严格的归属于食管癌，实际上不论是从临床方面还是从学术研究方面，按照食管癌还是按照胃癌来分类，本身就存在很大的争议。因此，胃食管结合部肿瘤分期仍是全球热点话题。

3

 

经验分享：

 淋巴结清扫最佳范围如何界定？

新版分期中着重强调足够数量淋巴结获检的重要性，并指出，尽管按照目前的标准至少检获16 枚淋巴结即为足够数量，但如果为了更准确的评价，检获淋巴结数量最好>30 枚。这个要求比较高，但只有达到要求才能实现精准分期，并精准判断预后，以及制定精准辅助治疗方案。所以足够数量的淋巴结获检是非常重要的，但是清扫范围也不能太宽泛。

精准的分期

在胃癌循证医学与个体化治疗时代的大背景下，所谓精准医学就是新发现的患者在治疗前一定要有精准的临床分期。保证足够的淋巴结分拣数目，达到术后精准的病理分期，是后续治疗达到精准的必要条件！不管是新辅助化疗、新辅助放疗还是手术，术后要有一个精准的病理分期。

梁寒教授采访视频

梁寒  主任医师 

天津市肿瘤医院  胃部肿瘤科

欧美与日本淋巴结分拣数目的差异解读

第8版的25411例数据中，特别比较了欧洲与日本数据之间的差别，发现淋巴结的分拣数目差距很大，反映在分期的结果上，如果按照欧洲的分期，每一个亚组，每一个分期都与日本分期要差10%—20%。

欧洲的病理科医生，非常严格遵照规范标准，分拣到16枚或者17枚，基本就结束不再分拣。

日本是在标本离体的情况下，由手术的医生或培训过的青年手术医生，再分拣淋巴结，甚至1-2mm的淋巴结。检出淋巴结数越多，检出阳性淋巴结的几率也就越高。

中日淋巴结分拣数目的差异解读

天津医科大学肿瘤医院与日本东大的研究数据

2016年，天津医科大学肿瘤医院中心与东大合作数据整合后，平均检出淋巴结数只有14枚，日本东大都是34枚。原因是每一组亚组分期都差很多，差几乎20%。这也反映出淋巴结分拣数不到位造成的分期偏移。例如，本来III期的病人，淋巴结分拣数不够，没有机会检出阳性淋巴结，最后造成所检淋巴结阴性，其实是没有分拣到阳性淋巴结，分期为II期，从生存曲线来看，这些患者的预后肯定比真正II期的病人要差很多。因此，淋巴结分拣数目不足导致的分期偏差是一个非常严重的问题。

全国27个省市的淋巴结分拣研究数据

来自2014年、2015年全国27个省市，70家中心，搜集的6万多病例患者数据，淋巴结检出率差别非常大，最多的可能是60枚，最少的平均检出不到10枚，差别普遍存在。

国内分拣数目不平均的现状分析：

• 国内病人都集中在大医院，工作量非常大；

• 大的医学中心病理科的医生普遍缺乏。同样规模的医院，可能比欧洲、美国、日本的病理科医生缺80%-90%。

术后淋巴结的分拣，不仅反映手术和技术的标准，同时对指导病人后期的治疗也非常重要。在中国，尽管大医院的压力很大，但我们一定要想办法采取措施把这个短板补齐。如果全国的淋巴结分拣数达到35枚以上，就能获得一个非常精准的数据或者预后的判断，从而达到精准治疗。

到底多少枚才是足够淋巴结分拣数？

按照目前的标准，至少检获16 枚淋巴结即为足够数量，但如果为了更准确的评价，实现精准分期，并精准判断预后，以及实施精准辅助治疗方案，检获淋巴结数量最好>30 枚。然而国内目前平均分拣淋巴结不到30枚。在临床实践中，我们如何判断分拣多少淋巴结才是足够数量？

梁寒教授的经验分享：最少淋巴结分拣数，T1、T2，分拣15枚以上足够；对于III期的病人，特别是T4a以上的病人，淋巴结一定要达到35枚以上才能达到精准的分型。

欧洲一篇大宗病例的回顾分析报道：也发现淋巴结达到29枚以上，特别是III期的病人，才能达到精准分型。

文字整理：柯样、娄雪娜

精彩内容