腹腔镜手术治疗胰腺癌的展望
近20年来,随着胰腺外科手术技术和围术期处理措施的进步,胰腺手术死亡率明显降低?但传统开腹手术切口大,术后疼痛明显,且有切口感染?裂开等并发症风险,使不少胰腺癌患者不愿接受外科手术治疗?美国的调查数据显示:9500例临床I期胰腺癌患者中,仅29%接受手术治疗,45%未接受或拒绝手术[36]?Kendrick[36]认为:如果推广腹腔镜手术,使手术创伤减轻,患者术后恢复更快,可使患者更早接受术后综合治疗,且有更多患者乐于接受手术,进而改善胰腺癌总体预后?这是所有胰腺外科医师奋斗的目标,也是腹腔镜手术的意义所在?
科技的发展使机器人手术成为现实?达芬奇机器人手术系统可提供稳定的操作系统?多维度旋转的灵巧操作?真正三维视野等优势,从技术上降低了腹腔镜手术的难度,尤其是缝合?术者坐着完成手术操作,大大降低体能消耗?达芬奇机器人手术系统手术治疗胰腺癌可使患者获益?Coratti等[37]报道了53例达芬奇机器人手术系统PD和14例达芬奇机器人手术系统DP?达芬奇机器人手术系统PD 平均淋巴结清扫数目为29.8枚,达芬奇机器人手术系统DP平均淋巴结清扫数目为20.5枚?术后总体并发症发生率为32.0%,围术期病死率为3.8%,患者术后3年总体生存率为44.2%?Zhan等[38]报道了72例行达芬奇机器人手术系统手术的胰腺癌患者资料,其中39例患者行达芬奇机器人手术系统PD,手术时间为(395±119)min,术中出血量为(448±270)mL;31例患者行达芬奇机器人手术系统DP,手术时间为(186±74)min,术中出血量为(305±267)mL;2例患者行达芬奇机器人手术系统胰腺中段切除+胰肠吻合术,平均手术时间为225min, 平均术中出血量为100mL?72例患者术后总体并发症发生率为25.0%(18/72),其中胰液漏发生率为15.3(11/72),围术期病死率为1.4%(1/72)?Zureikat等[39]报道了250例达芬奇机器人手术系统胰腺手术,其中PD132例,DP83例,胰腺中段切除术13例,胰腺肿瘤剜除术10例,全胰腺切除术5例,Appleby术4例,Frey术3例?达芬奇机器人手术系统PD中转开腹率为8%,手术时间为(527±103)min,Ⅲ级及以上并发症发生率为21%,平均术后住院时间为10d(4~87d),术后30d病死率为1.5%,术后90d病死率为3.8%,平均淋巴结清扫数目为19枚(4~61枚),R0 切除率为87.7%?达芬奇机器人手术系统DP中转开腹率为2%,手术时间为(256±93)min,Ⅲ级及以上并发症发生率为13%,平均术后住院时间为6d(4~12d),术后90d 内无患者死亡,平均淋巴结清扫数目为14枚,R0切除率为97.0%?
可见,腹腔镜胰腺手术治疗胰腺癌在技术上已经安全可行?腹腔镜手术更精细,出血更少,淋巴结清扫数目和R0切除率与传统开腹手术相当?腹腔镜手术后腹腔粘连轻,再次手术较容易?结合近期有关胰腺癌新辅助化疗(窗口期)筛选?降期(转化) 后切除等新概念,以及腹腔镜手术血液循环肿瘤细胞会更少等新发现,腹腔镜手术治疗胰腺癌有广阔前景?达芬奇机器人手术系统辅助LPD可能也是胰腺癌治疗的发展方向?
牟一平教授
来自：?中华消化外科杂志
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