腹腔镜结直肠手术需要常规肠道准备

作者：王磊 马腾辉

文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(6)

肠道准备长期以来被认为是结直肠手术的'标准围手术期处理方式' ；不清洁的肠道被认为是引起伤口愈合不良和术后感染的重要因素。腹腔镜结直肠手术前是否需要常规行肠道准备？这是一个近20多年来广泛争论的问题。有证据表明，机械性肠道准备本身并不产生任何有益的结果，在某些情况下甚至带来危害。

在当今加速康复外科（ERAS）理念的驱动下，许多人甚至建议完全抛弃它。而我们的观点是：腹腔镜结直肠手术需要常规肠道准备。该观点基于目前国际上关于肠道准备的高质量研究证据，具体阐述如下。

肠道准备包括机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）和抗生素肠道准备（antibiotic bowel preparation，ABP）。MBP是指在手术前通过采用口服泻剂、逆行灌肠及饮食控制来减少肠内容物，为手术提供较为清洁的肠腔状态，从而减少细菌负荷，降低术后感染等并发症的发生，现主要指快速肠道准备，包括聚乙二醇（PEG）和磷酸盐（NaP）等口服清肠剂与灌肠剂。

PEG肠道清洁度好，对水电解质影响小且口感较好；NaP灌肠剂操作便捷，对远端结直肠粪便排空效果佳。清肠剂的更新换代及医生对患者内稳态的重视，使MBP具有越来越好的耐受性。ABP是指通过术前抗生素的预防性使用，减少全身及肠道细菌负荷，以降低术后感染等并发症的发生，包括口服与静脉预防性使用抗生素。

长期以来，机械性肠道准备联合口服抗生素（MBP+OBX）被认为是结直肠手术'标准围手术期处理方式' 。最早的循证医学证据来自1977年的一项双盲的前瞻随机对照研究。

研究入组116例结直肠手术患者，研究组采用口服新霉素-红霉素+MBP的肠道准备方式，对照组为安慰剂+MBP；结果显示，总感染性并发症发生率研究组为9%，而安慰剂对照组则高达43%；切口感染发生率研究组为9%，而安慰剂对照组高达35%。MBP+OBX可显著减少术后感染并发症的发生，这一原则仍然被普遍遵循至今。

近20多年来，虽然有不少研究显示，择期结直肠手术前行MBP并无明显益处，不施行MBP并未增加手术感染相关并发症，但其文献质量较差、且病例数少。迄今为止，规模最大、资料最齐全的研究来自于纽约长老会医院结直肠外科专家Kiran教授及其团队的报道。

该研究采用2012年以来美国外科学会外科质量改进计划中的结直肠切除数据，包括150多个30 d并发症变量；

病例来自美国400多家医院共计16 891例，排除急诊手术及信息不全者，符合纳入标准的有8 442例；研究分为单纯MBP、MBP+ABX和no MBP 3组，主要观察终点为总手术部位感染（切口浅部、深部、器官及腔隙感染），次要观察终点包括吻合口瘘、麻痹性肠梗阻及30 d死亡率；

结果显示：总手术部位感染率no MBP组和MBP组较MBP+ABX组高（14.7%比12.1%比6.2%，P < 0.000="" 1），术后肠梗阻mbp+abx组高于no="">< 0.000="" 1），吻合口瘘mbp+abx组明显低于另两组，术后30="">

调整所有术前和手术因素，与未行肠道准备组比较，在机械肠道准备两组中，只有MBP+ABX组可降低手术部位感染（OR= 0.4，95%CI：0.31~0.53）、吻合口瘘（OR= 0.57，95%CI：0.35~0.94）及术后肠梗阻（OR= 0.71，95%CI：0.56~0.90）的发生率。

该研究结果显示，联合机械性肠道准备和口服抗生素（MBP+ABX）可显著降低结直肠手术后手术部位感染、吻合口瘘及肠梗阻的发生。该研究数据量大、资料齐全、统计结果可信度高，将为未来可能出现的多中心随机对照研究提供重要理论依据，并为将此实践提高到最高循证级别打下更坚实的基础。

具体到腹腔镜直肠切除术是否应常规肠道准备，目前研究相对较少。2010年法国学者Bretagnol的三期RCT临床研究是目前最大规模的针对直肠切除术前MBP与no-MBP对术后并发症影响的研究。

研究纳入178例患者，采用经口PEG的肠道准备方法，研究结果显示，术后30 d总并发症发生率no-MBP组和MBP组分别为44%和27%，感染并发症发生率则分别为34%和16%，差异均有统计学意义。

作者同时强调，应注重MBP的质量，低质量的MBP反而会增加腹腔内感染并发症的可能，因液状粪便更容易在手术过程中流入腹腔，引起感染，而固体粪便相对较易控制。基于该研究，目前腹腔镜直肠切除术前仍强烈建议行经口PEG的肠道准备方法，无论开腹与腹腔镜手术，无论是否行预防性造口。

此外我们还看到，磷酸盐（NaP）灌肠剂逐渐显示出其在左半结肠、直肠手术的术前肠道准备方面之优势。NaP使用方便快捷、且安全性高，对患者全身状态影响小。

近期瑞士的一项队列研究，比较了MBP与NaP灌肠在直肠切除术中的应用差异，研究入组96对患者，结果显示，术后吻合口瘘、非感染性并发症及感染性并发症如盆腔脓肿、切口感染、腹膜炎等方面两组差异均无统计学意义。但该研究的病例数较少，尚需要更大宗的随机对照研究来进一步支持。

简单的磷酸盐灌肠措施相比全机械性肠道准备，在直肠切除术中似乎并没有增加各种并发症的发生，显示了一定的前景，加拿大的国家ERAS临床实践指南综合了国内15个临床研究中心的数据，也指出，磷酸盐灌肠剂可用于经肛行吻合器左半结肠吻合的直肠及乙状结肠切除患者[7]。

基于以上研究，我们认为，结直肠手术应当行常规性肠道准备，无论开腹或腹腔镜。准备方法应为MBP+ABP，该组合作为结直肠手术的'标准围手术期处理方式'历史悠久，基础坚实。

MBP+OBX可显著降低结直肠手术后手术部位感染和吻合口瘘及肠梗阻的发生。具体到直肠切除术，强烈推荐口服MBP进行彻底的肠道准备，无论是否行预防性造口；而结肠切除术、尤其是左半结肠切除后经肛门吻合器吻合时，可考虑用磷酸盐灌肠剂行肠道准备，简单便捷且安全性高。

参考文献【略】