作者：沈雁南 胡智明 吴伟顶 张宇华 尚敏杰 张成武 孙晓东 洪德飞 黄东胜
目的
探讨胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)的外科治疗。
方法
回顾性分析浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科2012年7月—2016年7月42例经手术治疗且病理确诊IPMN患者的临床病理资料。
结果
42例IPMN术前均常规CT或MRI检查，ERCP检查6例，超声内镜检查12例，内镜超声下细针穿刺4例，本组主胰管型12例、分支胰管型24例、混合型6例。胰十二指肠切除24例，腹腔镜胰腺中段切除6例，腹腔镜胰体尾切除10例，全胰切除2例。术后病理：主胰管型的恶变率66.7%(8/12)、分支胰管型的恶变率12.5%(3/24)、混合型的恶变率66.7%(4/6)。术后并发症26.2%(11/42例)，均经对症治疗痊愈出院。本组患者全部获得随访，随访时间1个月至4年，肿瘤均无复发。
结论
影像学检查结合超声内镜是临床诊断IPMN的主要方法。主胰管型、混合型的恶变率高；分支胰管型多数为增生性病变和腺瘤。
临床资料
一、一般资料
2012年7月～2016年7月我科收治并手术的IPMN患者42例，其中男22例，女20例，年龄34～78岁，平均年龄65.3岁。入院时6例有上腹隐痛，3例体重减轻，2例黄疸，其余在体检或意外检查时发现。合并糖尿病4例，有胰腺炎史2例。
二、辅助检查
术前常规CT或MRI检查。术前均行血清学检查，19.0%(8/42)CA199升高，7.0%(3/42)CEA升高。ERCP检查6例，可以清楚地看见胰管内因充满黏蛋白造成的胰管扩张及胰管内的'充盈缺损'，同时通过直视可以显示IPMN典型征象(宽而多囊的乳头，见图1)。超声内镜检查12例，其中常规CT或MRI检查没有发现而超声内镜发现壁结节4例；内镜超声下细针穿刺活检4例。超声内镜检查可清楚地显示囊性肿瘤大小及囊壁结节大小(图2)。根据WHO的IPMN分类标准，本组主胰管型12例、支胰管型24例、混合型6例。细胞学检查是最可靠的检查，但敏感性低，本组1例阳性；3例恶变的患者2例有临床症状，1例有附壁结节。
图1 ERCP直视下可见明显增宽的乳头，有大量黏蛋白液体溢出
图2 超声内镜下可见胰腺内一囊性病灶，可见囊内充满黏液及囊壁上清晰的乳头状结节
三、手术方式
胰十二指肠切除24例，其中腹腔镜胰十二指肠切除20例(保留十二指肠2例)，开放式胰十二指肠切除4例；腹腔镜胰腺中段切除6例(图3)；腹腔镜胰体尾切除保留脾脏4例，不保留脾脏8例；全胰切除2例。术中均行胰腺切缘冰冻切片检查，切缘导管上皮存在明确中度异型增生以上改变3例，增加胰腺切除范围至导管正常上皮。
图3 IPMN术中 3A，胰中段近胰头部切缘，术中冰冻病理证实为BD-IPMN，切缘导管上皮为正常上皮组织；3B，剩余胰腺组织术中切缘冰冻病理提示正常后行导管对黏膜的胰肠吻合术；3C，腹腔镜下切开后腹膜后清晰地显露胰腺体部囊性肿瘤，呈多囊性，可见囊内充满黏液；3D，移除标本后可见胰腺后方的脾脏动静脉，保留的脾脏。部分入胰的小血管已夹闭
四、病理及随访
术后病理：浸润性11例，其中主胰管型7例、支胰管型1例、混合型3例；重度异型增生4例，其中主胰管型1例、支胰管型2例、混合型1例。主胰管型的恶变率66.7%(8/12例)、支胰管型的恶变率12.5%(3/24例)、混合型的恶变率66.7%(4/6例)。本组术中冰冻切缘阳性率主胰管型12.5%(1/8例)，混合胰管型50.0%(2/4例)。术后并发症26.2%(11/42例)，包括胰瘘7例、胰周积液2例、胃瘫1例，胃肠吻合口出血1例。经对症治疗出院，围手术期无死亡。本组患者全部获得随访，中度异型性增生者每年一次，重度异型性增生者每半年一次，浸润性者每3个月一次至2年，2年后6个月评价一次至5年，5年后每年随访一次，本组患者随访时间1个月至4年，肿瘤无复发。
讨论
IPMN曾有不同的命名，如高分泌黏液癌、导管内乳头状肿瘤、导管内癌、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤等。1982年日本学者Ohashi等[1]首次报道4例，1996年WHO将具有向胃和肠上皮分化倾向由黏液产生性上皮乳头状增殖形成的肿瘤定义为IPMN。IPMN发源于主胰管或支胰管上皮，特征是胰管囊性扩张，上皮乳头状突起并分泌大量黏蛋白。中年起即可发病，以60～70岁者多见，男女发病率相当。病程早期患者常无症状。随病程发展患者可出现反复发作性腹痛，可有体重减轻、黄疸、糖尿病等，临床症状无明显特异性表现。本组研究中仅11例患者有相应临床表现，多数病例为体检时发现。
一、IPMN病理分型与预后的关系
根据病变累及胰管范围，IPMN分为主胰管型IPMN(main ductal IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(branch ductai IPMN，BD-IPMN)和混合胰管型IPMN(mix-IPMN)。MD-IPMN的主要特征为主胰管呈节段性或弥漫性扩张，扩张的胰管直径>5 mm，并排除其他原因引起的胰管梗阻。其恶变率约70%，明显高于分支胰管型的30%[2]，具有更高的恶性潜能。目前共识的恶性变'可疑特征'包括：囊性肿瘤直径>3 cm、主胰管直径为5～9 mm、囊肿壁增强增厚、无强化的囊壁结节、淋巴结肿大、主胰管直径突然改变合并远端胰腺萎缩。当囊性病变位于胰腺头部引起梗阻性黄疸、肿瘤内含有强化的实性成分、主胰管直径>10 mm的'高危特征'更应考虑肿瘤恶变[3]。其中45%与浸润性癌相关。胰管内形成乳头样结节，提示浸润性IPMN可能。多数腺癌无明显胰腺和胰周浸润，预后良好。少数腺癌可发生胰腺和胰周浸润，预后不良；BD-IPMN的主要特征是胰腺囊性肿瘤位于分支胰管处且肿瘤直径>5 mm，并与主胰管相通，可为多灶性，但主胰管一般不扩张，多数为增生性病变和腺瘤，部分为交界性肿瘤，大多数BD型显示低度发育不良，腺癌少有胰腺及胰周浸润，预后良好；同时兼具以上两种特征的即为混合型，可表现为主胰管轻度扩张，也可同时伴有胰腺萎缩。如胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张，体尾部分支胰管和主胰管扩张的组合。
二、IPMN临床诊断
临床缺乏特异性表现，当肿瘤分泌的黏蛋白阻塞胰管时，可引起恶心、呕吐、腹痛、背部胀痛和体重下降等非特异性症状，部分患者可有黄疸，但不常见，而且当出现黄疸和腹泻时，往往提示IPMN恶变可能。影像学检查是诊断IPMN的最常用手段。MRI、CT均能良好地表现IPMN的特征[4]，但MRI对于显示囊内的隔膜、结节以及导管系统之间的交通具有更好的效果，MRCP重建后图像可更加清晰地显示扩张的胰管、肿瘤与胰管的沟通情况及与胆管系统的关系[5]。超声内镜检查可清楚地显示囊性肿瘤大小及囊壁结节大小，并在超声引导下通过细针穿刺取囊液进行细胞学及生化检查。但有学者认为有'可疑特征'的任何大小的囊性肿瘤都不应行穿刺检查，因为这样可能会造成囊液的泄漏，进而导致腹膜的转移。本组患者术前IPMN诊断明确，但良恶性判断率不高，主要是交通管被黏液栓塞的患者难以确定囊肿与主胰管相通；导管内黏蛋白阻塞和局灶性胰腺炎造成的胰腺导管内高压可引起主胰管扩张，但也有肿瘤虽然长入导管内却并不引起胰管扩张。本组常规CT或MRI检查没有发现而超声内镜发现壁结节4例，术后病理浸润性3例，重度异型增生1例。目前IPMN良恶性判断有时非常困难，文献报道术前影像学与术后组织病理学诊断的符合程度大约为70%[6]。
三、IPMN的外科治疗
根据病理组织学上不典型增生的程度，IPMN可分为非浸润型和浸润型，非浸润型又可分为轻度异型性增生、中度异型性增生、重度异型性增生。非浸润型肿瘤较浸润型癌有更好的预后[7]，完全切除的浸润型IPMN患者预后远好于胰腺癌。MD-IPMN、Mix-IPMN有较高的恶变风险，本组主胰管型的恶变率66.7%(8/12)、混合型的恶变率66.7%(4/6)，与文献报道类似。均应及时手术治疗；然而BD-IPMN恶变率远低于MD-IPMN[8]，其中有症状的单发BD-IPMN恶变率约为18%，多病灶BD-IPMN恶变率更只有7%，本组资料BD-IPMN恶变率12.5%。2013年的欧洲治疗共识的BD-IPMN的手术指征包括：①有临床症状(黄疸、糖尿病、急性胰腺炎等)；②有附壁结节；③囊肿直径>3 cm，主胰管扩张>6 mm；④胰液细胞学检查可疑或呈阳性结果。我们的体会细胞学检查是最可靠的检查，但敏感性低，本组1例阳性；3例恶变的患者2例有临床症状，1例有附壁结节。我们认为对于无临床症状的BD-IPMN患者，若仅有病变>3 cm，且无壁结节、壁强化等其他'可疑特征'，尤其是年龄较大或基础情况差的患者，可积极随访观察，如有肿瘤生长速度突然增快，或复查发现'可疑特征'等情况，应及时行手术治疗。但有研究发现部分直径<3>[9]。因术前和术中评估IPMN异型性增生的程度往往十分困难，而外科手术是可能治愈该疾病的唯一方法，因此，在不明确肿瘤性质的情况下，如患者身体状况允许的情况下可适当放宽手术指征。
胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术是治疗IPMN的基本术式，适用于绝大多数患者。胰腺中段切除术用于局限于胰颈部(如支胰管型)的肿瘤，手术也已成熟，全胰切除术主要用于弥漫性IPMN，但值得提出的是少数非弥漫性IPMN，为了获得胰腺阴性切缘，可能转为全胰切除，故术前要认真讨论，做好全胰切除术的准备。腹腔镜胰体尾保留或不保留脾脏切除已广泛应用，术中要重点注意手术切缘，阳性者应增加切除范围，去上皮化不应当作切缘阴性，切缘的胰腺导管上皮必须是正常上皮，本组切缘阳性率与文献报道相似。IPMN存在术后复发情况，应强调术后随访的必要性，尤其对多灶性BD-IPMN而未行全胰腺切除的患者更应术后密切随访、检测，本组患者分别按中度异型性增生者1年/次，重度异型性增生者半年/次，浸润性者3个月/次，持续2年，2年后6个月/次持续5年，5年后1年/次原则进行随访。目前随访时间1个月至4年，肿瘤无复发。
参考文献（略）
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