全腹腔镜胰十二指肠切除术路径选择和技术流程优化之我见（上）

作者：秦仁义

文章来源：中华外科杂志,2017,55(5)

全腹腔镜胰十二指肠切除术(total laparoscopic pancreatoduodenectomy，TLPD)是腹部外科最具挑战性的复杂手术之一。由于胰腺位于后腹膜间隙内，其周围环绕了较多重要血管，腹腔镜下进入、显露和控制出血均较困难；加之TLPD的操作复杂，对外科医师消化道重建尤其是胰腺残端重建的技术要求较高，且耗时长，需要术者注意力高度集中，易致医师过度疲劳。

因此，在1994年Gagner和Pomp就报告了第1例TLPD，且已被证实临床应用可行的情况下，TLPD至今仍仅在少数大型的胰腺专业中心开展，且由于各种因素仅少数胰腺外科医师能持之以恒地开展TLPD。

胰腺外科医师仍在不断探索开展TLPD的安全保障方法和技术流程优化措施，旨在使TLPD能安全、轻松、有效地在各大医院常规开展。我们团队从2014年7月起开始对壶腹部周围肿瘤患者进行TLPD，现将我们总结出的TLPD路径选择和技术流程优化进行简单介绍。

一、TLPD的路径选择

1.经典的Kocher切口：

对大多数壶腹部周围肿瘤来说，TLPD可通过Kocher切口完成。术者一直站于患者右侧，在平卧上半身抬高位切开胃结肠韧带后，患者体位向左侧倾斜30°以上，然后离断肝结肠韧带，将右半横结肠与胰头十二指肠前方分离，并离断由Helens干或结肠中血管发出的右副结肠血管。

随后可切开Kocher切口，显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)，必要时清扫下腔静脉、左肾静脉与腹主动脉夹角的淋巴结。然后，可在此体位下切除胆囊和离断肝总管。

2.经屈氏韧带切口：

也称反Kocher切口。将患者体位向右侧倾斜45°左右，暴露屈氏韧带，切开后游离胰头十二指肠后方，可显露下腔静脉、十二指肠外侧缘、左肾静脉。在距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠，并将其推向胰头十二指肠圈右后方。由于经屈氏韧带切口暴露的空间相对狭小，通常不采用此路径。只有在胰头或十二指肠肿瘤太大，以及由于炎症或多次手术致Kocher切口显露困难时才采用经屈氏韧带切口路径。

3.经十二指肠水平部和Kocher联合切口：

将患者左侧倾斜，助手向上举起右半横结肠，此时可在横结肠系膜根部清晰地显露十二指肠的水平部，在其下缘切开后腹膜，游离十二指肠后方，向左可较容易地显露SMV右侧和前方，向右可游离到十二指肠的外侧，向上沿下腔静脉、腹主动脉游离，直达左肾静脉的上缘。

此时在横结肠的上方切开Kocher切口即可将胰头十二指肠完全游离和向左侧翻转。此路径适合绝大多数LPD，尤其是胰头、十二指肠较大肿瘤的患者，但不适合肿瘤已严重侵犯右半横结肠系膜根部的患者。

二、技术流程优化措施

内容详见下文

参考文献【略】