【京津冀论坛】从UICC/AJCC第8版TNM分期看胃癌影像学T分期的发展方向

本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2017,20(07): 735-739

作者：唐磊

摘要

多学科诊疗协作组（MDT）在胃癌的推进和肿瘤个体化治疗的发展，使得临床对影像学治疗前分期日趋重视。然而传统分期体系将病理分期直接套用于影像分期的做法，准确率难以满足临床要求，影响了治疗决策的客观性。在此背景下推出的国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症联合会（AJCC）第8版TNM分期，首次划分出cTNM的独立分期系统，并对影像学手段的应用范围、操作规范及分期标准进行了概述，尽管还存在CT分期无统一征象标准的问题，但也为未来开展相关临床研究指明了方向，提供了新的机遇。本文总结了近年来围绕胃癌cT分期发表的研究结果，包括溃疡基础上的T₁期癌鉴别、判断裸区T分期的断层分区定位法、食管胃结合部癌的T分期新规及cT₄b分期变化对影像学评价的影响等，并对影像组学在胃癌T分期领域的应用进行了展望。

随着多学科诊疗协作组（muhidiseiplinary team，MDT）在胃癌的推进和发展，越来越多的影像医生参与到这一胃癌诊疗新模式中来。临床需要影像医生综合各种影像检查手段，给出尽可能准确的T分期，以辅助制定个体化的治疗方案。目前国际通用的胃癌T分期标准参照国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症联合会（AJCC）TNM分期系统，以病理镜下观察的癌肿浸润胃壁深度为标准，分为T₁~T₄期；影像学T分期则完全参照病理标准进行。2016年10月发布的第8版更新对TNM分期做出了重大调整，从单一的TNM标准拆分出cTNM、ypTNM和pTNM三个系统，其中cTNM主要依据的是影像学手段^[1]。本文将简要回顾胃癌影像学T分期临床研究发展历史，并对新分期系统下影像学未来的发展方向进行展望。

一、胃癌影像学T分期的发展历史

UICC/AJCC胃癌TNM分期是国际通用的胃癌分期系统，是临床制定胃癌治疗方案、评估预后的重要标准及依据，从1977年第1版发布以来，根据临床诊疗进展间隔4~6年更新1次^[2,3]。胃癌原发灶T分期主要依据手术标本镜下观察的癌肿浸润胃壁的深度层次。CT具有较高的组织对比分辨率，通过增强扫描黏膜、黏膜下层及肌层间不同的强化程度对比，实现对癌肿侵犯层次的判断。然而，CT胃壁分层显示的个体差异较大，报道从1~5层不等，多数为2~3层^[3]。CT辨识能力较病理存在的差异，也导致了各项研究的T分期准确率差异很大，从10%以下到90%以上均有报道。综合各代表性研究分期准确率，按年代的分布情况可见，CT对胃癌T分期的准确率，总体随时间呈上升趋势，但在第7版发布后至今的近5年间（2011~ 2016），准确率略有下降；尤其2015年《Journal of Surgical Oncology》的一项研究报告，CT对胃癌T分期的准确率仅为4%，创历年来研究新低^[4]。作者在原文中也提到这一数值'unacceptably low' ，但并未进行具体的分析和解释。通观全文也未提供CT检查前处置和扫描参数信息，一定程度上反映出研究的不足之处，也从一个侧面说明胃癌影像学研究的规范化有待加强。

2012年一项Meta分析汇总40个临床研究共计3 758例胃癌患者，研究显示，CT对T分期的准确率为75%~85%^[5]。CT对胃癌原发灶的规范报告描述应包括：部位（食管胃结合部、胃底、胃体、胃窦、幽门管、大弯、小弯、前壁、后壁），形态（肿块、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫增厚），厚度，密度（黏液腺癌等特异征象），强化特征及侵及胃壁深度层次，黏膜及浆膜面情况，近和远端累及边界位置，与正常胃壁交界情况，以及与邻近脏器关系。目前可供胃癌cT分期诊断应用的CT常规及辅助参考标准见表1。

二、UICC/AJCC第8版胃癌T分期相关规定

UICC/AJCC第1~7版分期的演变反映出胃癌临床诊疗规范化的发展趋势，但具体到胃癌疗前T分期实际操作时都存在一个问题：当一位患者确诊胃癌后，需要借助临床分期手段判断肿瘤进展程度，指导初始治疗决策；由于缺乏高级别的文献证据及官方分期标准，在第7版及以前的胃癌分期系统中，只能将病理分期直接套用于临床分期^[1]。但这种'套用'是存在问题的：将显微镜下离体标本的病理层次特征，直接套用到成像原理不同、分辨精度不在一个量级的在体影像学临床分期，缺乏相关依据，使得两者的准确对应成为长期困扰胃癌影像学的难题；两种分期手段间隔的时滞效应，也导致分期对应的误差^[1]。鉴于此，结合美国国家癌症数据库和日本静冈癌症中心的4 091例胃癌患者数据，第8版分期根据胃癌综合治疗特点，单独划分出了临床分期（cTNM）新系统，并对其应用范围和规范进行了概述^[1,2]。

UICC/AJCC第8版分期的亮点之一是首次提及了CT在胃癌cT分期的操作规范，包括：（1）胃腔的充分充盈和胃壁扩张；（2）口服阴性对比剂；（3）静注碘对比剂多期增强；（4）多平面重组（multiplanar reformation，MPR）^[1]。其中前3项是关于前处置和扫描的，目的是得到形态稳定、对比鲜明的断层图像，有助于胃癌浸润深度层次的准确判断。最后一项则是诊断相关，因胃癌常沿胃壁环周生长，仅观察轴位图像可能遗漏重要的分期征象；因此，多平面观察对胃癌分期意义重大，可消除部分容积效应干扰，利于对癌肿浸润胃壁深度的全面观察及对胃癌侵犯周围脏器的客观评判（如：结合矢状位评价胰腺及横结肠侵犯，结合冠状位评价膈肌及肝门侵犯）^[13]。之前曾有研究发现，结合轴位、冠状和矢状位三平面图像，T分期准确率可提高10%~20%^[3]。目前国内胃癌CT检查提供给临床多平面重组图像的较少，第8版分期明确提出多平面重组在胃癌分期的重要性，对于今后的规范化推广具有指导意义。

在分期征象方面，第8版分期明确规定了从cT₁到cT₄各分期的EUS征象，但对CT征象却只字未提，说明目前胃癌CT分期征象尚无统一标准，影像科医生今后在具体操作中仍会面临无指南标准可用的尴尬与挑战，但同时也带来了开展临床研究的新机遇。近年来,围绕胃癌侵出浆膜的判断（cT₃或cT₄a）就出现了一些分量较高的征象研究，如浆膜侧高强化亮线征^[5]和断层分区定位法^[9]等，不断完善胃癌的CT分期征象。

三、胃癌T分期的难点及解决策略

（一）消化性溃疡或炎性病变基础上的早期癌误诊为进展期癌

T₁期胃癌因体积较小，影像学检出和定位存在一定难度；而发生在消化性溃疡或炎性基础上的早期癌灶（EGC-U），因胃壁常明显增厚或伴深大溃疡，而影像学分辨率又不足以清晰区分两者时，容易误判为进展期胃癌。鉴于此，Tsurumaru等^[14]对EGC-U与进展期胃癌的CT征象进行了对照分析，结果发现，EGC-U动脉期与静脉期的强化值均较进展期胃癌弱（64.2 HU比107.0 HU，76.5 HU比122.0 HU），分别利用动脉期和静脉期强化CT值为指标区分，准确率达到80%及90%以上，而同组病例内镜评估的准确率仅为70%以上。结合上述征象及表1中提及的'高强化癌肿不超过胃壁总厚度50%'的标准，可以发现高强化的T₁期癌肿局限于胃黏膜侧征象，且与外层炎性或水肿增厚的肌层存在明显强化差异，进而辅助对T₁期癌的判断。

王芳等^[15]利用能谱CT提高了早期胃癌的诊断能力。任刚等^[16]研究总结104例早期胃癌CT增强特征，表明早期胃癌患者多期强化HU值均高于正常胃壁，且以静脉期强化最高。上述研究均从强化的角度为T₁期癌的检出和鉴别提供了参考。

（二）胃裸区与断层表盘分期法

大体解剖研究发现，贲门周围、小弯侧后壁及肝胃韧带胃壁附着处存在无浆膜覆盖的'裸区' ^[1,17]。即便癌肿经由此处穿出胃壁、侵入周围脂肪间隙，因未突破脏层腹膜，分期仍为T₃，此点与直肠癌T分期类似。UICC/AJCC第8版分期也通过模式图标示出。如图1^[9]所示，在贲门周围及肝胃韧带、胃结肠韧带附着处，存在无浆膜覆盖的区域，若癌肿自此区域侵出胃壁，分期应为cT₃。然而，裸区跨度和宽度因人而异，目前没有影像学手段能够显示菲薄的浆膜，也就无法准确判断裸区的存在和范围，导致该区域容易发生cT₄过分期的情况。

图1 断层分区定位法判断胃裸区对T分期影响的模式图，将胃矢状断面按表盘分区，3、9点为前后壁，此处浆膜与胃壁肌层紧贴，则毛糙或轻微结节突出即可判断为cT₄a；而6、12点位置可能存在肝胃韧带、胃结肠韧带附着所导致的'裸区' ，故此区域出现外侵征象时，可能仍在浆膜内而诊断cT₃（图中12点位置）^[9]

为了进一步明确该区域的存在及对分期的影响，2017年《Annals of Surgery》杂志发表的一项研究提出了'断层定位分期法'的概念，设计类似表盘分区的征象，见图1，在矢状位图像分别设定前后壁（3点、9点）和大小弯侧（6点、12点），通过对比研究发现，在典型侵出征象中（浆膜面索条或结节样形态），3点、9点确诊为T₄a的比例明显高于6点、12点^[9]。从一个侧面间接反映出裸区对T分期的影响，但如何转化为评判标准指导临床分期应用，尚待深入研究。

（三）食管胃结合部癌归属的规定及对分期的影响

根据第8版分期，Siewert Ⅱ型食管胃结合部癌（肿瘤上缘超过食管胃交界线，且中心距离食管胃交界线<2>₄a征象，由于默认该区域无浆膜覆盖，仍应判断为cT₃；而Siewert Ⅲ型则按照胃癌分期。提示影像医生在进行该区域癌T分期时，应先联合轴位和冠状位定位2 cm线的位置，区分Siewert分型，之后根据具体部位要求进行个体化cT分期。

（四）cT₄b新规定对CT分期的影响

第8版分期另一重大变化是将cT₄b划分到ⅣA期，而pT₄b仍为Ⅲ期^[1]。结合影像学特征分析，确诊为cT₄b的患者多属晚期，侵犯胰腺等周围脏器的同时往往也伴有肝胃韧带、横结肠系膜等周围系膜、韧带、腹膜等结构的浸润和播散，相当部分实际已为Ⅳ期无法切除。一组病例研究显示，术前未能正确评估胃癌和胰腺关系，导致手术探查时方发现侵犯胰腺且不可切除的胃癌患者中，胃癌和胰腺并未直接接触，但两者间脂肪间隙密度明显增高，且较为弥漫，提示此种情况为影像学漏诊胰腺侵犯不可切除的常见征象，应引起临床评价时的重视^[10]。另一方面，基于cT₄b的分期提升，影像学cT₄b的判断应该更加严格，对于部分小面积接触或仅是脂肪间隙消失者，多数实际并无侵犯，为避免过度分为Ⅳ期，不宜再作为cT₄b考虑^[10]。研究显示，根据胃癌与胰腺脂肪间隙消失判断侵犯的准确率仅27%^[10]。

（五）影像组学在胃癌T分期的应用

影像组学（radiomics）是近年来新兴的影像技术，其通过自动提取和分析医学影像的图像特征，获取大量量化指标如灰度分布、体素间空间关系以及纹理不均质性等，提供医生主观无法评判的信息并对其进行量化；进而利用人工智能手段，统合上述影像特征与量化指标，通过与临床数据及基因数据间的关联，构建肿瘤评估模型，实现对肿瘤分期、疗效等的预测^[18,19]。其优势在于超越医生的主观经验，通过纹理分析提高医学图像信息利用度，最大限度发掘影像学提供给临床的信息^[20,21]。

已有直肠癌研究通过ADC图纹理分析的分期研究显示，偏度、熵和对比度在pT_1~2分期中明显小于pT_3~4期肿瘤；而偏度和熵是判断肿瘤壁外浸润（pT_3~4）的独立预测因素^[22]。目前尚未见胃癌分期的应用研究报道。

综上，从第8版分期可以看出，在个体化和MDT时代，临床越来越关注影像学在胃癌疗前评估的价值；在为筹备该版分期设立的7个核心专家组（AJCC Cores）中，影像是其中之一、并且是唯一的临床独立专业组^[2]。另一方面，越来越多的影像医生参与到各种形式的胃癌MDT中，在一线了解临床诊疗需求，与临床医师的沟通和协作愈加频繁和紧密，影像学关注的研究方向也越来越贴近临床。影像和临床的密切契合，可以更好地为胃癌术前分期提供多方位、有价值的信息，最终造福广大患者。

参考文献(略)