肾癌一定要切掉肾脏吗？

很多年以来，肾癌根治术都是大多肾癌患者的标准治疗方法。所谓肾癌根治术就是指将患有肿瘤的肾脏连同肾周脂肪、局部淋巴结甚至同侧的肾上腺一同切除。这样手术的目的是尽可能完全地切除肿瘤，减少肿瘤术后复发转移的风险，有人称之为肾癌治疗的“金标准”。但是，随着医学科学的发展以及相关研究的进步，这一“金标准”日益受到挑战。云南省肿瘤医院泌尿外科胡礼炳

 

挑战肾癌根治术的是肾部分切除术，也称之为保留肾单位的手术。肾部分切除术是指把肾脏长肿瘤的部分切掉，而保留正常的部分肾脏。这两种手术到底哪一种更有优势呢？这个问题涉及到两个方面的讨论。其一、肾部分切除术后肿瘤是不是更容易复发？因为传统的肾癌根治术将整个患肿瘤的肾脏都切除了，其治疗效果经过几十年的临床验证是十分有效的。然而，肾部分切除术能否达到肾癌根治术的治疗效果呢？这是临床学者一直关注的问题，也是肾部分切除术一直没有成为主流的原因之一。肿瘤控制效果是选择肿瘤治疗方法最重要的的依据，如果一个治疗方法无法控制肿瘤，即使这个治疗方法有很多优势也要被被淘汰。经过十多年的对照研究，科学家发现，对于早期肾癌患者，肾部分切除术和肾癌根治术在肿瘤术后复发方面几乎没有任何差异。也就是说肾部分切除术可以达到肾癌根治术相同的治疗效果。第二个问题是肾癌根治术有什么不良后果？这个手术方法严格来讲应该有一百多年的历史，但正式被广泛应用于临床还是近半个世纪以来的事情。美国学者Robson将该手术规范化以后一直成为肾癌治疗的经典方法。经过几十年的观察，研究人员发现患者被切除一个肾脏后，经过若干年都存在一个慢性肾功能不全的问题。因为每个人的器官功能都会随着时间的推移出现下降，这是一个无法改变的自然规律。只有一个肾脏的患者在长期高负荷的运行下，其肾功能不可避免会随着时间推移出现下降。打个比方，一个人长期干两个人的活，他衰老得肯定比其他人快。正是观察到这个问题，临床学者一直在研究肾癌新的治疗方法。

 

肾癌患者选择肾部分切除术在十多年前是受严格限制的。因为这个手术方法能否控制肿瘤的复发还没有定论。在早期该手术只是在极少部分患者中进行，如孤立肾患者或者对侧肾功能不佳，患者只有一个肾脏，长了肿瘤又不能将整个肾脏都切掉，所以就选择肾部分切除术。经过长期的临床观察发现，肾部分切除术对小肾癌的治疗效果和肾癌根治术一样好。这一研究结果引起临床学者浓厚的兴趣，大量的临床试验逐步开展，并取得了显著的效果。最初，肾部分切除术只选择肿瘤大小在2cm以内的小肿瘤，随后扩大到4cm，再后来扩大到7cm，现在有人尝试对超过7cm的肾癌进行肾部分切除术，但是研究结果还没有得到肯定。早期肾部分切除术要求切除肿瘤时要包括肿瘤周围至少2cm的正常组织，也就是说切的范围足够大，防止肿瘤没有切干净出现复发。现在研究发现只要操作精细，确保肿瘤切除完整，即使在肿瘤边缘0.1cm切下肿瘤也是安全的，不需要切除很多的正常组织，也不须怀疑肿瘤的复发问题。因此，随着研究的进展，肾部分切除术的适应症越来越广泛，几乎占了大部分的临床肾癌，而肾癌根治术所占比例逐渐减少，毫无疑问其“金标准”的地位受到严重挑战。

 

目前，医学界对于肾癌治疗方法的选择到底是什么意见呢？我们来看一看最权威的专家推荐意见。2012年欧洲泌尿外科学会所颁布的肾癌诊疗指南明确指出，直径在4cm以内的肾癌首选肾部分切除术，直径在4~7cm之间的肾癌要根据医生的技术和经验来选择，推荐肾部分切除术，如果技术条件有限，或者肿瘤位置比较特殊，还是以肾癌根治术为佳。直径在7cm以上的肿瘤选择肾癌根治术更合理。2012年美国NCCN肿瘤指南也有类似的推荐意见，直径在7cm以内的肾癌如果技术条件能够达到肾部分切除术的情况下尽量不要再选择肾癌根治术。

 

肾部分切除术有什么并发症呢？综上所述，肾部分切除术具有保留肾单位的优点，术后患者肾功能恢复更好，同时控制肿瘤的效果和肾癌根治术相似。那么是不是所有的小肾癌都可以选择肾部分切除术呢？答案是否定的。肾部分切除术的技术要求比肾癌根治术更高，并发症更多，如果是技术力量不够的情况下开展该手术有可能导致严重的后果。该手术最大的并发症是出血，包括术中出血，术后出血。因为肾脏的血供非常的丰富，切除部分肾脏组织后切缘创面出血很难止血，肾脏组织很脆，缝合技术要求也很高。因此肾部分切除术要比肾癌根治术难很多，并发症更多。对于肿瘤位于肾门附近，离肾脏大血管很近的情况下，缝合止血更难，因此在肿瘤位置不理想的情况下，即使肿瘤体积很小，该手术的风险也很高。所以说，肾部分切除术应当谨慎选择。