上腹疼痛2个月，这个疾病越应用质子泵抑制剂，病情越糟糕！

本病例为医学文献中首次对PPI诱导的嗜酸性胃炎的报道！

前  言

对于消化科医生来说，质子泵抑制剂（PPI）是不可或缺的王牌，是治疗消化性溃疡、胃食管返流病等酸相关疾病的一等功臣，更是根除幽门螺杆菌（Hp）的铁三角之一。

PPI是世界上最常用的药物之一，自1980年研制出第一个PPI^[1]，普遍认为长期使用PPI可能会产生各种不良影响，包括常见的胃肠道反应乃至骨折、艰难梭菌感染^[2]、肺炎^[3]、心肌梗死^[4]甚至脑卒中^[5]，但不良反应发生率较低（小于1%），因此PPI自1988年上市至今一般认为是安全的。

近年来越来越多的研究领域开始关注PPI的安全性。2017年发表在gut的一项大型回顾性队列研究发现：与未使用PPIs患者相比，曾行根除Hp治疗而长期使用PPi的病例组罹患胃癌风险增加了2.4倍，随着PPI使用年限的增加，胃癌的发生风险逐年升高，且PPIs与胃癌风险之间存在明显的剂量及时间反应趋势^[6]。

此外，近期发表在Gastroenterology的一例腹痛患者使用PPIs后出现嗜酸性粒细胞性胃炎(eosinopbilic gastroenteritis,EG）^[7]，使用PPIs的安全性再次引起广泛关注。

医学文献中首次对PPI诱导的嗜酸性胃炎的报道，刊登在Gastroenterology上

病例概述

患者47岁，男性，因上腹疼痛伴恶心、呕吐2月入院。既往高血压病史，服用氯沙坦和普萘洛尔控制血压，高脂血症病史。否认药物、环境过敏史。

• 6个月前，患者因间歇性烧心就诊于当地医院，胃镜提示反流性食管炎和急性糜烂性胃炎，给予口服奥美拉唑、泮托拉唑短程治疗，烧心感有所改善但仍反复发作；

• 再次就诊当地医院，改为口服埃索美拉唑40mg，每天2次， 患者开始出现恶心、间歇性呕吐、食欲下降和腹痛，为求进一步诊治，遂就诊梅奥诊所。

• 入院后行血常规、血生化未见明显异常，再次行胃镜提示食管未见异常，胃窦、胃体黏膜呈弥漫性颗粒状改变，活检提示嗜酸粒细胞浸润显著，Hp感染阴性，

胃窦和胃体可见黏膜呈弥漫性颗粒状，伴有红斑（图A），组织活检结果如图B所示（原始放大倍数100）。

• 至此患者明确诊断为嗜酸粒细胞性胃炎，在不改变其他药物和饮食情况下，停用PPI一周内患者上腹痛、恶心、呕吐完全消失。

• 随访6个月，患者均无不适。10个月后复查胃镜，予胃黏膜活检未见异常。

内镜下胃黏膜已恢复正常（图C）。胃黏膜组织活检标本检查发现先前异常增多的嗜酸性粒细胞均已消失（图D，原始放大倍数100）。

临床上普遍认为口服PPI对各种临床适应症耐受性良好，最常见的不良反应包括腹泻、头痛、恶心和头晕。

然而，对PPI罕见但严重的过敏反应也有报道，包括非过敏反应(如细胞减少，间质性肾炎，肝炎，皮肤红斑狼疮)和过敏反应(如中毒性表皮坏死松解症)。对于严重的过敏反应，可考虑对皮肤进行PPIs测试，可通过识别交叉反应模式选择的相应PPIs。

分析与讨论

1

嗜酸性粒细胞性胃肠炎

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG）是临床上的一种少见病，以胃肠道某些部位弥漫性或阶段性嗜酸性粒细胞浸润为特征。

嗜酸性粒细胞是免疫细胞，通常位于肠黏膜固有层内，食道除外。固有层嗜酸性粒细胞从十二指肠到盲肠增加，从右结肠到直肠减少。因此，确定病理性嗜酸细胞浸润的截止点应考虑肠道活检的定位。

在十二指肠，大多数研究使用大于20个嗜酸性粒细胞/高倍视野（×400）为诊断标准。EG内镜下主要表现为胃肠道黏膜充血水肿、糜烂、溃疡等，无特异性，最常见病变部位是胃窦、十二指肠，可累及食管、回肠末端、结肠，小肠亦可受累。

根据Klein分型，EG分为3型，各型可单独发生或混合出现：

• 黏膜型：此型较为常见，嗜酸性粒细胞仅累及黏膜层和黏膜下层，主要表现为吸收不良，粪便隐血试验阳性等;

• 肌层型：此型嗜酸性粒细胞可浸润至肌层，由胃和小肠壁增厚、僵硬，导致胃肠道梗阻症状，抗酸药或抗胆碱能药物无法缓解;

• 浆膜型：此型相对少见，占EG的10%左右，以嗜酸性粒细胞浸润浆膜为特点，多数合并腹水，腹水中可查见大量嗜酸性粒细胞^[2]。

2

EG的临床表现及诊断

嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床表现无特异性，可发生于各个年龄段，该病的漏诊率、误诊率较高。

根据过敏史、外周嗜酸粒细胞计数、骨髓嗜酸粒细胞比例增高对诊断具有提示意义，内镜活组织检查和腹水见大量嗜酸粒细胞是诊断的关键，目前国内外常用的是Talley、Leinbach标准。

Talley标准包括：

• 存在胃肠道症状；

• 活检显示食管至结肠的胃肠道有一个或以上部位嗜酸粒细胞浸润，或放射学异常伴外周嗜酸性细胞增多；

• 除外寄生虫感染和结缔组织病、淋巴瘤、克罗恩病等胃肠道外嗜酸性细胞增多的疾病。

Leinbach标准：

• 进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征；

• 外周血嗜酸性细胞增多；

• 组织学提示胃肠道嗜酸性细胞增多或浸润，应考虑EG。

3

EG的治疗及预后

EG的治疗包括一般治疗和对症治疗，一般治疗包括避免接触致敏原。当检测到食物过敏原时，罹患EG的患者应保持针对性的食物排除疗法。当确定有许多或没有过敏原时，可以测试更具侵略性的经验性食物排除疗法或要素饮食。

糖皮质激素是对症治疗首选的药物，临床缓解率在50%-90%之间，使用0.5-1 mg/kg的强的松治疗数周，6至8周逐渐减量，约20%的EG患者需要低剂量强的松维持缓解。研究表明，EG患者使用布地奈德9 mg/d诱导和维持临床缓解，逐渐减量至6 mg/d，若临床需要以3 mg/d的剂量维持，疗效较好。

其他治疗药物包括巯唑嘌呤、美泊利单抗、色甘酸钠等可能对EG有效。约40%EG患者的病情可自发缓解，本病预后良好，目前无恶病病例报告。

PPI相关不良反应发生率低，使用还是相对安全的，严格掌握临床适应证尤其重要。

综上，临床中EG临床表现不典型，遇到反复发作的腹痛，与进食致敏食物有关或皮肤有致敏表现，外周嗜酸性粒细胞增多、骨髓、腹水或活检发现嗜酸性粒细胞增多或浸润，在排外了寄生虫感染和结缔组织病、淋巴瘤、克罗恩病等胃肠道外嗜酸性细胞增多的疾病，应考虑EG。