背景
周围神经卡压征已越来越广泛地受到临床的重视，然而对于隐神经卡压的报道仍较少，尚缺乏足够的证据，多认为该病无明显诱因，具有自发性，有相关的研究也只是局限于收肌腱板裂孔处。我们知道对神经卡压的研究除了形态学异常导致的卡压外还有受卡压神经局部的动力学因素。
首先我们复习一下隐神经的临床解剖走形：
隐神经股段： 隐神经在股三角内从股神经发出, 入收肌管后先与膝降动脉伴行, 后与隐血管伴行穿收肌管前壁的裂孔至缝匠肌深面。此裂孔由腱性组织围成, 孔内隐神经的周围有脂肪结缔组织填充。孔内隐神经多为扁圆形,。出裂孔后, 隐神经与伴行血管在缝匠肌深面下行至膝关节内侧面 ; 再贴关节囊外的腱性组织斜向后下方,入缝匠肌与股薄股腱间隙,穿缝匠 肌下端后缘处的深筋膜浅出。
隐神经膝段： 隐神经膝段穿深筋膜浅出前, 被夹持在缝匠肌与股薄肌肌腱之间的间隙内。此处缝匠肌内侧面已被腱性结构覆盖, 愈向下腱组织愈致密肥厚。
隐神经髌下支：有研究显示15. 6%的髌下支在股三角内起自股神经, 84. 4%在收肌管内起自隐神经。髌下支穿收肌管前壁的腱板行于膝关节囊内侧面。此两型髌下支均在缝匠肌下部肌腱的前缘穿出, 至髌骨内侧缘处分支分布于膝前内侧区, 穿出点周 围均为致密结缔组织。
隐神经卡压征病因学分析：
形态结构方面：有研究显示, 收肌管前壁裂孔产生病理变化(如外伤后的水肿、出血、疤痕等) 可导致裂孔狭窄、变形,并挤压孔内神经；此外有研究发现缝匠肌—股薄肌间隙比收肌管前壁裂孔更狭窄, 间隙内的隐神经与两肌腱性组织相贴承受的挤压力更大，神经更易受卡压。
神经动力学方面：神经周边结构的相互位置关系和力学环境,也可导致周围神经动力性卡压征, 尤其是慢性卡压性损伤。有研究表明, 主动屈膝可使缝匠 肌和股薄肌下端张力增大, 腱间隙变窄, 隐神经在运动过程中 受压, 并与腱组织摩擦。
隐神经及其髌下支穿出点周围均为致密结缔组织和骨, 若膝内侧区遭受外伤,深部组织易形成疤痕而压 迫隐神经, 加之上述动力学因素的长期作用, 即可导致隐神经卡压, 而出现膝内侧区局限性疼痛, 并向小腿内侧面放射。
而在隐神经行径中收肌腱板裂孔和缝匠肌—股薄肌间隙处是最可能致其卡压的解剖区域, 且后者在膝关节动力学方面与隐神经功能密切相关, 这似乎可以解释临床文献报道的该病无明显诱因, 而具有自发性的特点。
加之膝关节内侧区远比大腿内侧区的收肌腱板处更易遭受外伤。因此, 建议对于隐神经卡压征患者, 应首先考虑膝内侧区隐神经卡压。
膝关节手术与隐神经髌下支损伤的关系：
罗浩等于2005年发表的一篇膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨的文章显示，膝关节前交叉韧带重建术纵行切口取腱较斜行切口更易损伤隐神经髌下支,术后患者易出现患肢小腿皮肤感觉障碍。术前有必要告知患者隐神经髌下支损伤是 ACL 重建术常见并发症之一。
第五维龙等于2014年发表了一篇用去神经化治疗膝关节置换术后（TKA）膝关节顽固性疼痛的解剖及临床研究，研究结果显示选择性切断膝关节周围皮神经治疗膝关节置换术后膝关节周围顽固性疼痛有较满意的效果，为临床治疗膝关节置换术后膝周残留痛开辟了新的治疗手段。
曾永吉等一篇膝关节周围皮神经与关节置换术后疼痛关系的解剖研究，显示对于关节置换术患者实施去神经化治疗，其术后疼痛程度较手术前有明显的降低，且膝关节的活动度也较治疗前有明显的提高，并提高其临床疗效。
隐神经髌下支卡压征的诊断：
①胫骨内上髁明显压痛，
②Tinel征（+）
③皮肤痛觉减退。
④膝下内侧酸痛、麻木，行走时膝部发软。
诊断要点：
①应详细询问膝内侧区和股内侧区外伤 和肌肉拉伤史,尤其是易被患者忽略的较久远的膝区外伤, 因 为此处均为致密结缔组织和骨, 损伤后易形成陈旧性瘢痕而 致隐神经及其髌下支受压。
②应注意疼痛与膝关节活动间的 相关性,若膝内侧区局限性且向小腿内侧面放射的疼痛与膝 关节屈、伸运动密切相关, 则应考虑隐神经卡压部位在膝内侧 区的缝匠肌—股薄肌间隙内。
③在下肢放松状态下,寻找隐神经压痛点。
④感觉神 经受卡压时,神经传导速度减慢, 潜伏期延长, 感觉电位波幅 可明显衰减 ,因此,对基于解剖和动力学因素的上述检查无法 做出定位诊断的患者, 建议其通过测定隐神经膝段的感觉神 经传导速度来确定卡压部位; 结果异常者, 考虑为隐神经膝段 卡压; 反之, 应考虑卡压部位在大腿内侧区的收肌腱板裂孔 处。
⑤对运动员(如足球、体操、举重运动员)和舞蹈演员等剧烈用膝, 且易损伤的职业人员, 应加强隐神经功能的监护, 如 出现膝内侧区局限性疼痛, 且向小腿内侧面放射的情况,应考 虑隐神经卡压征。
⑥鉴别诊断：一般来说 ,隐神经主干卡压时不但有膝内侧疼痛 ,还可出 现小腿前内侧 ,大腿下内侧痛。 在大腿 1/3内侧的 Hunter′ s 管前口 ,即隐神经出口处有明显压痛及放射痛 ,而髌下支卡 压时酸痛则局限于膝下内侧 ,压痛点在胫骨内侧髁。
治疗：
1. 保守治疗：调整膝关节正确的生物力线，松解隐神经行径上的软组织，包括大收肌和股内侧肌、缝匠肌和股薄肌，强化外侧股四头肌，外侧腘绳肌以及髋外展肌。
2. 局部封闭：于胫骨粗隆内踝处Tinel征最明显处注入药物。常用复方倍他米松（得宝松）0.3~0.5ml加05%布比卡因2~3ml加糜蛋白酶4000u，必要时2~3周再做一次局部封闭。
3. 给予神经营养药物如甲钴胺、VitB1、VitB6、地巴唑等。
4.手术治疗：手术方法包括神经松解术和神经切除术。梁朝等报道用铍针松解治疗了 86例隐神经髌下支卡压症的患者 ,疗效肯定。 Worth等认为神经切除术效果比神经松解术为好 ,有手术病例切除胫骨内侧髁的隐神经髌下支及深部软组织后症状明显好转。
文章转自《脊近健康》
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