赖海标教授经方治疗反复排尿无力、尿频、夜尿多一例

赖海标经方医学工作室孟繁甦

患者：张某，男，37岁，2019-12-12初诊

主诉：排尿无力反复3个月

现病史：排尿无力，尿频，夜尿2次，近2月来经常感冒鼻塞

体格检查：舌红，脉沉

中医诊断：精浊（表寒里饮)

西医诊断：前列腺炎

治法：解表利饮

方药：五苓散合麻黄汤加减

猪苓10克 茯苓10克 泽泻10克

白术10克 桂枝10克 麻黄5克

杏仁10克

煎服法：7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

1周后复诊：

排尿有力，无尿频，夜尿0-1次，鼻塞消失。续方略减麻黄量以善后。

心

得

·

体

会

此病人的病证特点是小便不利，且伴有经常感冒鼻塞。老师辨为表寒里饮，用五苓散合麻黄汤治疗，效果理想，这也是老师众多此类病例中的其中一例。

归纳五苓散证的条文，可将其临床表现分为两部分：一是脉浮、发热的表证；二是渴、烦、小便不利、吐泻、水逆、心下痞、脐下悸、颠眩的里证，在《伤寒论》74条称之为“有表里证”。五苓散方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。老师以五苓散为主方化气利水，加麻黄、杏仁宣降肺气，通利水道，有提壶揭盖的作用，此为点晴之笔。

赖

海

标

按

《伤寒论》及《金匮要略》关于五苓散证的条文共有11条，其中以《伤寒论》71条描述最为全面：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”由上可知五苓散证的病因是“太阳病，发汗太过”，导致“大汗出，胃中干，烦躁不得眠”。如果症状比较轻，仅为胃津不足，不必服药，“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。如果出现“脉浮，小便不利，微热消渴者”，发汗太过导致全身阴虚津损，影响了小便的生成，故有“小便不利”。同时，胃津伤也较前加重，表现为“消渴”，即饮不解渴。单纯饮水解决不了问题，则应该用五苓散，用白饮（米汤）送服，服药后多饮暖水，微微汗出就好了。

本案患者2月来经常感冒鼻塞，伴排尿无力，尿频夜尿多，舌红，脉沉。本案辨证其实不复杂，也就两组症状：一是经常感冒鼻塞的表寒证，二是尿无力、尿频夜尿多的里饮证。舌红主热，脉沉为邪郁。治当解表利饮，方用五苓散合麻黄汤。五苓散中虽有桂枝解表，但其解表力弱，再加麻黄、杏仁，构成麻黄汤（此处不用甘草，是虑其甘缓，不利于排尿无力），则解表散寒之力倍增。肺主气，通调水道，下输膀胱，金生水，肺为水之上源，用麻黄汤宣肺开源以揭盖，源澄则流畅，配合五苓散化气利水，故药后表郁解，水道通，小便畅，诸症可去。

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