目前，美国每年要完成70万例次的全膝关节置换手术，这个数字到2030年预计会增加到350万例次。全膝关节置换手术是一类术后疼痛程度较高的手术，而术后镇痛不理想会直接影响患者康复、延长住院时间、增加不良事件的发生率，包括心肌缺血或心肌梗死、肺功能障碍、肠梗阻、尿潴留以及血栓形成。
2017年5月，Terkawi等通过对170项随机对照研究结果进行meta分析后，在Anesthesiology发表论著，对全膝关节置换术后的镇痛方案提出了系统和可靠的意见。该文同时被选为当期的封面文章。
背景
全膝关节置换术的最佳术后镇痛方案尚无定论。目前有很多策略在临床实践中运用，包括外周神经阻滞、关节腔周围阻滞、关节腔内用药以及硬膜外镇痛。然而，多种镇痛方案的有效性尚不明确。此项研究主要是希望通过对不同镇痛方式在多种临床重要结局（后果）上进行量化和有效性排序。
方法
文献搜索截止日期为2016年7月5日，包括所有主流数据库，采用分析方法为随机效应网络化meta分析。对于随时间进展而需反复获取的数据信息，例如疼痛，作者希望通过对所有时间点上的数据分析来强化整体效果评估的可靠性。分析的对象包括疼痛评分、阿片类药物消耗量、康复程度、恢复质量以及并发症发生情况。研究者将镇痛的最佳方案定义为在术后最初72小时内，使疼痛评分、阿片类药物消耗量和患肢运动幅度达到最佳平衡点的镇痛方案。
结果
分析共纳入170项随机对照试验（包含12530例患者），对17种镇痛方案进行了评估。结果的整体不一致性和不均匀性在可接受范围内。
结果显示，针对静息时的疼痛效果最佳的5种镇痛方案为：股神经/闭孔神经阻滞、股神经/坐骨神经/闭孔神经阻滞、腰丛/坐骨神经阻滞、股神经/坐骨神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞。
减少阿片类药物使用量最佳的5种镇痛方案为：股神经/坐骨神经/闭孔神经阻滞、股神经/闭孔神经阻滞、腰丛/坐骨神经阻滞、腰丛神经阻滞、股神经/坐骨神经阻滞。
改善患肢运动幅度最佳镇痛方案为：股神经/坐骨神经阻滞。股神经/坐骨神经阻滞和股神经/闭孔神经阻滞这两种方案与研究者定义的最佳镇痛方案最为接近。
如果在对这两种方案的来源文献的质量进行比对，研究者认为股神经/坐骨神经阻滞应该是全膝关节置换术后最佳的镇痛方案。
图 1 疼痛治疗方案的历史变迁（出现时间及运用频率） 注释：AA：针灸；ACB：收肌管阻滞；ACB/S：收肌管+坐骨神经阻滞；EA：硬膜外镇痛；F：股神经阻滞；FIC：髂筋膜阻滞；F/O：股神经+闭孔神经阻滞；F/S：股神经+坐骨神经；F/S/O：股神经+坐骨神经+闭孔神经阻滞；ITM：关节腔内注射吗啡；LB：脂质体布比卡因局部浸润；LP：腰丛阻滞；O：闭孔神经阻滞；PA：关节周围浸润镇痛；PCA：患者自控镇痛； Placebo：安慰剂
图2 与患者自控镇痛（PCA）相比的镇痛方法效应量（ES）注释：（A）最初72h内，休息时的整体疼痛评分；（B）最初72h内，活动时的整体疼痛评分；（C）最初72h内，阿片类药物的总体消耗量；（D）最初72h内，活动范围的整体情况。
图3 成为最佳治疗方法的可能性的轶图（rankograms）表达结果 注释：（A）最初72h内，休息时的整体疼痛评分；（B）最初72h内，活动时的整体疼痛评分；（C）最初72h内，阿片类药物的总体消耗量；（D）最初72h内，活动范围的整体情况。X轴代表相比形态的等级，Y轴表示达到那个等级的可能性。每条线的峰值代表形态的等级。例如，安慰剂（黄色）在等级分17时具有最大的可能性（也代表：结果最不理想）。F/S/O在休息时具有最大的可能性获得等级分1。
结论
与阻滞单一神经、局部浸润或者硬膜外镇痛相比，对多个神经的联合阻滞镇痛更具有优势。通过对来自大量文献的分析，股神经/坐骨神经阻滞应该是全膝关节置换术后最佳的镇痛方案。镇痛方案对于患者的康复情况指标的影响仍不明确。
目前，针对全膝关节置换术的术后镇痛方式和药物很多，但是至今对于这些方法之间的效果差异和优缺点都不甚清楚。目前公认的最为理想的镇痛方式应当包括三个要素：良好的镇痛效果、阿片类药物用量最小化，并能优化康复过程。
针对全膝关节置换术的术后镇痛方案不少于10种，因此，很难通过前瞻性的随机对照临床试验来对该问题进行验证，作者选择网络化的meta分析手段对于这样一个“大课题”进行研究不失为一个很好的选择。
要更好地了解膝关节置换术后镇痛方式选择的根据，就需要对膝关节周围神经分布和皮区感觉神经支配区域有所了解，如下图所示：
下肢神经分布和皮区感觉神经支配区域示意图 注释：收肌管阻滞（ACB）包含对隐神经和股内侧神经的阻滞；硬膜外阻滞（EA）通常是在L3~4之间进行的椎管内神经阻滞；髂筋膜阻滞（FIC）包含对股神经和股外侧皮神经；股神经阻滞在腹股沟韧带下方对股神经进行阻滞；腰丛阻滞（LP）需要药物注射到腰方肌和腰大肌之间的间隙，包含对股神经、股外侧皮神经以及闭孔神经的阻滞；闭孔神经阻滞（O）包括对其浅支和深支的阻滞；坐骨神经阻滞（S）可在多个位置完成，最常用的入路为经臀肌入路（TG），或者仰卧位时的前入路（A）。
通过上图，可以理解临床常用的下肢神经阻滞及其相应效应区域，也从一定程度上解释了不同阻滞方法组合所带来的不同镇痛效果差异的原因。可以肯定的是，多个神经阻滞联合运用（股神经/坐骨神经、股神经/坐骨神经/闭孔神经、股神经/闭孔神经、髂筋膜阻滞、腰丛/坐骨神经）所产生的镇痛效果优于单个神经阻滞效果。该文章结果还提示，对于膝关节后方神经进行阻滞对于镇痛效果的整体重要性似乎要优于前侧的神经阻滞。
这项研究的创新点在于研究者采用了效应随机化的网络meta分析技术，通过对大量的研究（170项，包含12530例患者）进行分析来确定最优化的镇痛方案，使其能够在镇痛效果、阿片类药物用量，术后关节活动程度这三者之间取得最好的平衡。尽管与功能相关的研究没有取得最优化的过程，但此研究的最终结论仍明确的指出：股神经/坐骨神经阻滞是全膝关节置换术的术后镇痛的最佳方案。
此项系统性的回顾分析总结了过去30年在世界范围内针对膝关节置换术后镇痛所做的所有努力及相应的结果，并最终得出了积极、有意义的结论，为这项术后疼痛程度较高的手术找到了最为理想的镇痛方式。
在超声技术日益普及的当今，超声引导下的股神经/坐骨神经阻滞经过一定训练即可较熟练地掌握，值得在世界范围内广泛推荐和应用，使全膝关节置换术后患者最大程度地受益。
（编译 审校 杨涛）
联系客服
