??“肠癌肝转移合并腹膜转移”的点点滴滴，你知道吗？??

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结直肠癌肝转移合并

腹膜转移的外科治疗

                    本期主讲

                     王宏伟

 王宏伟副主任医师

      出诊时间：

      周五下午

“

肝脏（50%）与腹膜（10－25%）是结直肠癌较容易转移的2个部位。在过去20年，单纯肝脏转移或腹膜转移的治疗均取得了较大进展。经过仔细选择，肝转移或腹膜转移患者接受外科为主的多学科综合治疗后5年生存率均可接近或达到50%，有一部分患者甚至获得治愈。肝转移合并腹膜转移（同时或异时）的发生率目前尚无统一数据。一项荷兰回顾性研究报道在27,632结直肠癌患者中大约有8%（440例）存在同时性肝转移及腹膜转移。肝合并腹膜转移患者预后较差，中位生存期仅为5个月，接受系统化疗患者中位生存期为12个月，既往曾被认为是肝转移切除的禁忌症。但由于腹膜转移经过积极治疗后有延长生存甚至治愈可能，近年来有一些中心开始尝试对结直肠癌肝转移合并腹膜转移患者进行外科治疗（手术或射频联合细胞减灭术加腹腔热灌注化疗）。本文拟回顾相关研究，对同时性肝、腹膜转移治疗患者外科治疗预后及相关适应症进行总结。

一、结直肠癌肝合并腹膜转移外科治疗手术安全性及预后

   法国学者Elias在1999年就报道了12例肝、腹膜同时转移患者接受外科切除联合腹腔化疗短期结果，围手术期死亡率为0，33%患者发生胆瘘。2003年他又报道了该中心1987-2001年37例肝合并腹膜转移患者接受外科治疗生存数据，37例患者中有31例单纯合并腹膜转移，6例同时合并腹膜转移及其他肝外转移，经过随访这37例患者3年生存率为28%，5年生存16%。此后又有一些中心发表了相关数据证实经过仔细选择肝、腹膜转移接受外科治疗是安全且能够延长生存（见下表）。

二、结直肠癌肝合并腹膜转移外科治疗适应症

  尽管结直肠癌肝合并腹膜转移外科治疗已经被证实比较安全，但该治疗比较复杂，既往文献提示也接受外科治疗患者住院时间延长、输血比率及并发症发生率较高，因此适应症应严格把握。目前各文献报道外科治疗适应症不太一致，但基本主要包括两方面：1.肿瘤负荷及生物学行为 2.患者身体状态良好。

2006年，Elias回顾了该中心1993-2003年外科治疗同时性肝、腹膜转移患者数据，纳入患者标准为：1、年轻患者；2、身体状态良好；3、肝切除风险适中；4、腹膜转移负荷适中并没有症状；5、化疗后3月内肿瘤无进展。结果显示肝转移灶＞2个患者预后不良。此后，Maggiori 的研究结果也提示肝转移数目2个以内患者生存明显优于3个以上患者。2008年结直肠癌腹膜转移治疗共识也建议肝转移数目小于3个腹膜转移患者适合接受外科治疗。但2013年，Allard等对法国paul brousse医院行肝转移切除术时术中意外发现腹膜转移并进行切除患者生存进行了总结。该中心手术适应症为腹膜癌指数（PCI）<>

三、结直肠癌肝合并腹膜转移的总结

   既往研究显示，大约有25%结直肠癌肝转移手术患者由于合并肝外转移放弃手术，其中大部分为腹膜转移。尽管合并腹膜转移患者预后较差，但随着近年来外科技术及药物进展，目前研究结果提示一些患者在接受外科为主的综合治疗后生存期较单纯接受系统治疗明显延长。需要注意的是，到目前为止，所有报道均为回顾性分析，仍无随机对照研究，且病例数较少，异质性较大。同时，此类患者接受外科治疗并发症发生率仍较高，腹膜转移外科切除与腹腔灌注给药时机及灌注治疗药物选择目前仍未有统一规范，因此在临床中需要综合考虑患者一般状态及肿瘤负荷，最好在MDT讨论后仔细筛选合适患者，并在有经验中心进行外科治疗。

恭贺新春