结直肠癌肝转移术后早期复发

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结直肠癌肝转移术后早期复发

主讲人：

包全医师

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科

背景知识

结直肠癌肝转移患者通过手术为主的综合治疗可以获得长期生存甚至治愈，术后5年生存率可以达到50-60%。然而，肝转移癌根治切除后，大约10-20%的患者会在6个月内出现早期复发，复发部位主要在肝脏，也可以转移到肺、腹腔淋巴结等脏器。复发越早治疗越棘手，而且预后变差。早期复发患者5年生存率仅为10-20%。因此及早识别这部分患者并进行正确处理极其重要。

早期复发因素

影响早期复发的危险因素主要可以归纳为两大方面：一是技术性原因，包括术前评估、术前化疗、手术方式、治疗策略等；二是肿瘤生物学行为，如原发灶分期、肝转移灶数目、血清CEA水平等

一、技术性因素

1、术前评估：从治疗选择上来说，准确的术前评估无疑是一切治疗的基石，主要目的是避免因病灶遗漏出现的早期复发，高质量的腹部核磁是评价肝内病灶的首选检查，特别是对于化疗后的病人，对于1cm以下的小转移灶的发现能力要明显优于CT。对肝外转移的排查，除常规的胸部CT和盆腔CT或核磁之外，有学者还推荐PET-CT以发现肝外转移从而改变治疗策略，但目前仍然存在争议。

2、术前化疗：经评估为可切除的患者，合理的使用围手术期化疗可以消灭隐匿病灶，降低复发，未化疗或化疗失败患者复发率显著升高。尤其是对于高危复发（MSKCC-CRS≥3分）的患者，近期研究发现新辅助化疗能够显著延长患者的无病生存时间和总生存时间。

3、手术方式：手术方式对于复发的影响主要体现在肝脏切缘。虽然在目前全身化疗的时代，肝切缘的要求逐渐放宽，甚至有研究认为R1切除也可以达到类似R1切除的效果。但仍有研究发现肝脏的阳性切缘是早期复发的重要危险因素。而我科近期的一项META分析同样显示R0切除预后显著优于R1，大于1cm的切缘也能显著改善患者预后。（http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00384-015-2323-6）。当然，在临床应用中，在肝脏残余体积不足或者肿瘤紧邻大血管的情况下，R1切除仍然是重要选择。而在条件允许的情况下，还是应该尽可能保留足够的切缘。

4、治疗策略：另外射频治疗也是早期复发的高危因素之一，除了较高的局部复发率（约为手术的2倍），长期生存结果也受到影响。因此射频治疗无法替代手术，在肝转移的使用应该慎重，对于可切除的患者仍然首先选择手术，不可切除的肝转移可以视情况联合射频。

二：肿瘤生物学行为

肿瘤本身的生物学特性是另外影响复发的重要因素。早在20世纪90年代末，Fong等人提出的结直肠癌肝转移的危险因素评分（MSKCC-Clinical Risk Score）就包含了5个决定肝转移复发的因素，包括肝转移灶大小、数目、原发灶淋巴结分期、CEA水平以及肝转移间隔时间，并被广泛接受。因此虽然同样是可切除肝转移，原发病灶N+、多发病灶、病灶体积大、血清CEA高、早期转移的这部分患者肿瘤恶性度更高，更具侵袭性，很多研究表明这类患者早期复发的风险也更大。虽然在治疗策略上并无改变，但对于这些患者术后密切随访更加重要。

治疗选择

肝转移癌术后早期复发患者总体上预后较差，治疗对策一般是采用化疗为主的综合治疗或支持治疗，手术不作为首选。其中一小部分化疗有效而且病灶比较局限的患者，经过一段时间观察，复发病灶稳定后也可以考虑手术切除，其生存期明显优于非手术患者，甚至也可能治愈。

结论

总之，肝转移癌术后早期复发并不少见。我么需要做的是通过严格的术前检查，评估筛选出适合手术的患者，进行多学科查房讨论制定合理的以手术为主联合放、化疗的治疗方案。而对于复发的高危人群，术后需要密切随访，早期发现早期处理。单纯手术、单纯化疗或单纯射频等任何一项单一治疗都是片面的。只有综合规范的治疗结直肠癌肝转移，才能有望进一步降低肝转移癌术后早期复发率。

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北大肿瘤肝胆外一：仁爱、敬业、卓越、规范