消融治疗肝脏肿瘤
消融治疗肝脏肿瘤最早是应用在HCC上,目前在HCC上的指征已经很明确。应用方式有经皮、腔镜下、开腹,但是对HCC的方式选择上,经皮的方法更为微创。HCC肿瘤如果适合做消融,则一般是单发的,单一的消融及可以获得较好的疗效。HCC与CRLM都是肝脏肿瘤,但是生物学行为具有很大不同,应用的策略上也有不同。
消融治疗主要是靠热效应,HCC的热弥散比CRLM相对容易,而且一些HCC患者具有包膜,对热效应具有一定的限制,因此很容易达到消融彻底的温度。与HCC消融后的疗效相比,CRLM消融不彻底,同样大小的病变,更容易复发;单纯的经皮,容易出现病灶的遗漏,因此腔镜的消融更具优势。
不同类型的CRLM如何选择消融
对于CRLM,只有对肝脏病灶实现百分之百毁损,患者才能实现长期生存,达到治愈。美国以及英国的研究已经证明,手术R0切除是CRLM患者获得长期生存甚至治愈的唯一机会。
虽然手术切除可以获得很好疗效,但是只有20%-25%的患者初始可切除。对于初始不可切除患者,可以通过其他治疗使肿瘤缩小、降期,以实现可切除。对于HCC初始不可切除患者,通过治疗达到的可切除的可能性很小。
EORTC 40004研究
欧洲进行的EORTC 40004是最早评价消融治疗不可切除CRLM的疗效的研究,研究中对不可切除CRLM的所有病灶进行消融,比较单纯化疗与消融联合化疗的疗效。结果显示,消融后化疗的OS和PFS显著优于单纯化疗组。
很多指南参照了这个研究结果,2015年发表了消融全球专家共识。共识起草的时候其实缺乏随机对照研究,十几个专家根据自己的经验以及回顾性研究进行投票。最后推荐,对于CRLM,如果进行根治性治疗,则应该小于3cm,病灶1-3个,否则不是根治性治疗。2016 ESMO指南中消融也是小于3cm。
消融在CRLM的应用
对于不可切除肝转移:姑息射频(所有病灶均射频);射频联合手术进行根治;
对于可切除肝转移:联合手术,保留肝实质;不联合手术,单纯射频;
对于可切除或不可切除,拟术前化疗:预防性RFA,避免病灶消失。
病例讨论
①不可切除肝转移,姑息射频
一例62岁男性患者,直肠癌同时性肝转移,不可切除;双肺多发转移,5mm;肝内多发转移,最大39mm。治疗时先化疗,使病灶所辖,分4次消融7个病灶,达到很好效果,目前DFS为7个月。
MD Anderson的一项回顾性研究显示,在OS方面,切除的效果>切除联合RFA或单纯RFA>单纯化疗。
②不可切除肝转移,射频联合手术进行根治
有时候将病灶都切除后,残余肝体积达不到30%以上,因此对于中央的小的病灶进行消融,边缘进行切除,使这些没有根治机会的患者获得根治性治疗。
一例61岁男性患者,乙状结肠癌术后肝转移,无肝外转移;13个病灶,左肝6个,右肝7个;左肝病灶散在分布,需切除左半肝,右肝病灶多数位于表明,仅R1病灶无法局部切除。治疗中,对右肝病灶R1射频消融。术后复查显示,R1病灶行RFA,其他病灶均R0切除。
③可切除肝转移,联合手术,保留肝实质
过去更多强调R0治疗,但是CRLM与HCC具有很大不同。CRLM的病灶不是一次性出现,复发率非常高,法国报告的复发率为80%,刑教授称他们的研究得出复发率为76%,因此CRLM需要二次治疗,保留更多肝实质,增加复发后再次根治治疗的机会。一项研究显示,保留肝实质,复发后再次切除者,OS明显延长。
一例57岁男性患者,乙状结肠癌同时性肝转移。腹部MRI显示左肝3灶,右肝4灶,左右均有1灶位置深在。以前的治疗采用半肝切除手术,但是现在采用的是一次手术联合射频,边缘的切除,中间的消融。
④可切除肝转移,不联合手术,单纯射频
一例55岁患者,结肠肝曲癌,同时性转移S8,可切除;患者拒绝手术,行射频治疗。2015年11月,对S8进行射频消融,达到很好效果;2016年2月 S4复发,再次进行射频消融。患者既达到根治,有获得微创治疗。
⑤预防性RFA,避免病灶消失
一例50岁女性直肠癌患者,同时性肝转移,肝脏多发的转移病变有7个病灶,病灶较小。按肿瘤生物学角度应该首先化疗,如果进展则换二线治疗。
由于病灶较小,如果化疗敏感,深在病灶很可能影像上消失,手术无法发现,但是病灶又有活性,治疗不是R0。为避免深在病灶的消失,首先应用消融技术,灭活可能消失的病灶。消融之后进行化疗,表明的病灶消融后又脐样改变,可以看见。
消融系统
消融是一个很好的技术和治疗手段,其中有Cool-tip射频消融系统,采用冷循环设计,能快速带走针尖热量,有效避免组织碳化,保持组织低阻抗,使能量传导最大化。现在,第四代革命性Emprint微波消融系统马上就会进入中国市场,这个系统具有很多先进技术,如场控技术、温控技术、波控技术,通过场域、热量及波长三种空间能量组合控制,使医生在整个手术过程中能实现精准的、可预测的球形消融区域,消融范围大小取决于消融时间及消融功率。
手术R0切除是CRLM患者获得长期生存及治愈的唯一手段。
对于不可切除CRLM,可以通过消融联合手术转化为可切除,延长生存;对于可切除CRLM,合理应用消融,能保留更多肝实质,为后续治疗提供机会;目前没有消融部分病灶获得生存延长的证据。
消融治疗有严格的指征,并依赖于操作中经验,需要规范开展。
专家简介
刑宝才
医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师。现任北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任,外科教研室主任。中国抗癌协会肝癌专业委员会常委,中华外科学会肝脏外科学组委员,中华肿瘤学会肝癌学组委员,中国抗癌协会大肠癌肝转移学组委员,中国抗癌协会胆道肿瘤委员会常委,中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员,卫生部肿瘤规范化治疗专家委员会委员,北京抗癌协会理事,北京抗癌协会肝胆胰肿瘤委员会主任委员,北京肿瘤学会委员,北京大学肝癌中心副主任,北方肝癌专家委员会副主任。
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