消融治疗肝脏肿瘤
消融治疗肝脏肿瘤最早是应用在HCC上，目前在HCC上的指征已经很明确。应用方式有经皮、腔镜下、开腹，但是对HCC的方式选择上，经皮的方法更为微创。HCC肿瘤如果适合做消融，则一般是单发的，单一的消融及可以获得较好的疗效。HCC与CRLM都是肝脏肿瘤，但是生物学行为具有很大不同，应用的策略上也有不同。
消融治疗主要是靠热效应，HCC的热弥散比CRLM相对容易，而且一些HCC患者具有包膜，对热效应具有一定的限制，因此很容易达到消融彻底的温度。与HCC消融后的疗效相比，CRLM消融不彻底，同样大小的病变，更容易复发；单纯的经皮，容易出现病灶的遗漏，因此腔镜的消融更具优势。
不同类型的CRLM如何选择消融
对于CRLM，只有对肝脏病灶实现百分之百毁损，患者才能实现长期生存，达到治愈。美国以及英国的研究已经证明，手术R0切除是CRLM患者获得长期生存甚至治愈的唯一机会。
虽然手术切除可以获得很好疗效，但是只有20%-25%的患者初始可切除。对于初始不可切除患者，可以通过其他治疗使肿瘤缩小、降期，以实现可切除。对于HCC初始不可切除患者，通过治疗达到的可切除的可能性很小。
EORTC 40004研究
欧洲进行的EORTC 40004是最早评价消融治疗不可切除CRLM的疗效的研究，研究中对不可切除CRLM的所有病灶进行消融，比较单纯化疗与消融联合化疗的疗效。结果显示，消融后化疗的OS和PFS显著优于单纯化疗组。
很多指南参照了这个研究结果，2015年发表了消融全球专家共识。共识起草的时候其实缺乏随机对照研究，十几个专家根据自己的经验以及回顾性研究进行投票。最后推荐，对于CRLM，如果进行根治性治疗，则应该小于3cm，病灶1-3个，否则不是根治性治疗。2016 ESMO指南中消融也是小于3cm。
消融在CRLM的应用
对于不可切除肝转移：姑息射频（所有病灶均射频）；射频联合手术进行根治；
对于可切除肝转移：联合手术，保留肝实质；不联合手术，单纯射频；
对于可切除或不可切除，拟术前化疗：预防性RFA，避免病灶消失。
病例讨论
①不可切除肝转移，姑息射频
一例62岁男性患者，直肠癌同时性肝转移，不可切除；双肺多发转移，5mm；肝内多发转移，最大39mm。治疗时先化疗，使病灶所辖，分4次消融7个病灶，达到很好效果，目前DFS为7个月。
MD Anderson的一项回顾性研究显示，在OS方面，切除的效果＞切除联合RFA或单纯RFA＞单纯化疗。
②不可切除肝转移，射频联合手术进行根治
有时候将病灶都切除后，残余肝体积达不到30%以上，因此对于中央的小的病灶进行消融，边缘进行切除，使这些没有根治机会的患者获得根治性治疗。
一例61岁男性患者，乙状结肠癌术后肝转移，无肝外转移；13个病灶，左肝6个，右肝7个；左肝病灶散在分布，需切除左半肝，右肝病灶多数位于表明，仅R1病灶无法局部切除。治疗中，对右肝病灶R1射频消融。术后复查显示，R1病灶行RFA，其他病灶均R0切除。
③可切除肝转移，联合手术，保留肝实质
过去更多强调R0治疗，但是CRLM与HCC具有很大不同。CRLM的病灶不是一次性出现，复发率非常高，法国报告的复发率为80%，刑教授称他们的研究得出复发率为76%，因此CRLM需要二次治疗，保留更多肝实质，增加复发后再次根治治疗的机会。一项研究显示，保留肝实质，复发后再次切除者，OS明显延长。
一例57岁男性患者，乙状结肠癌同时性肝转移。腹部MRI显示左肝3灶，右肝4灶，左右均有1灶位置深在。以前的治疗采用半肝切除手术，但是现在采用的是一次手术联合射频，边缘的切除，中间的消融。
④可切除肝转移，不联合手术，单纯射频
一例55岁患者，结肠肝曲癌，同时性转移S8，可切除；患者拒绝手术，行射频治疗。2015年11月，对S8进行射频消融，达到很好效果；2016年2月 S4复发，再次进行射频消融。患者既达到根治，有获得微创治疗。
⑤预防性RFA，避免病灶消失
一例50岁女性直肠癌患者，同时性肝转移，肝脏多发的转移病变有7个病灶，病灶较小。按肿瘤生物学角度应该首先化疗，如果进展则换二线治疗。
由于病灶较小，如果化疗敏感，深在病灶很可能影像上消失，手术无法发现，但是病灶又有活性，治疗不是R0。为避免深在病灶的消失，首先应用消融技术，灭活可能消失的病灶。消融之后进行化疗，表明的病灶消融后又脐样改变，可以看见。
消融系统
消融是一个很好的技术和治疗手段，其中有Cool-tip射频消融系统，采用冷循环设计，能快速带走针尖热量，有效避免组织碳化，保持组织低阻抗，使能量传导最大化。现在，第四代革命性Emprint微波消融系统马上就会进入中国市场，这个系统具有很多先进技术，如场控技术、温控技术、波控技术，通过场域、热量及波长三种空间能量组合控制，使医生在整个手术过程中能实现精准的、可预测的球形消融区域，消融范围大小取决于消融时间及消融功率。
手术R0切除是CRLM患者获得长期生存及治愈的唯一手段。
对于不可切除CRLM，可以通过消融联合手术转化为可切除，延长生存；对于可切除CRLM，合理应用消融，能保留更多肝实质，为后续治疗提供机会；目前没有消融部分病灶获得生存延长的证据。
消融治疗有严格的指征，并依赖于操作中经验，需要规范开展。
专家简介
刑宝才
医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。现任北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任，外科教研室主任。中国抗癌协会肝癌专业委员会常委，中华外科学会肝脏外科学组委员，中华肿瘤学会肝癌学组委员，中国抗癌协会大肠癌肝转移学组委员，中国抗癌协会胆道肿瘤委员会常委，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员，卫生部肿瘤规范化治疗专家委员会委员，北京抗癌协会理事，北京抗癌协会肝胆胰肿瘤委员会主任委员，北京肿瘤学会委员，北京大学肝癌中心副主任，北方肝癌专家委员会副主任。
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