2010年LANCET上就发表研究，男性患者每增加15公斤体重，患食管癌的几率增加52%，患甲状腺癌的几率增加33%，结肠癌和肾癌增加24%。女性体重增加13公斤，子宫内膜癌和胆囊癌的发生率增加24%，患食管癌的几率增加51%。今年8月《新英格兰医学杂志》上发表文章已经获得充分证据证明与胖有关的癌症就有13种分别是食管腺癌、贲门胃癌、结肠和直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫癌、卵巢癌、肾细胞癌、脑膜瘤、甲状腺癌、多发性骨髓瘤（见图1）。
目前肥胖癌症患者的比例越来越高，大约占11%至50%。例如子宫内膜癌,39%到47%;肾细胞癌,42%;直肠,18%到37%;食管腺癌,35%;胃肠道和结肠,18%到26%;卵巢,12%到15%;乳腺癌、11%到27%;和转移性结直肠癌,12%(数据补充)。接下来，医务工作者将面对越来越多肥胖的癌症患者，肥胖癌症患者是否治疗方案和普通患者一样？药物剂量如何？疗效如何？如何去手术、管理？这些是每个医务工作者面临的问题。2016年12月，JCO杂志发表了《如何管理肥胖癌症患者》的文章。可供同行参考。
文章回顾了肥胖(体重指数BMI≥30 kg /m2)癌症患者临床管理问题,重点关注肥胖患者如何影响治疗选择(包括化疗剂量、化疗毒性)、手术方式选择、手术并发症情况, 如何调整有效的治疗方案。
肥胖患者会增加临床医疗风险,也可能与预后差相关。特别是在乳腺癌。这些关系可能是非线性的。类似地,很多临床重点关注的治疗分析可能与BMI有几种类型的非线性关系,如围手术期死亡率。Mullen等观察了2258例主要腹部癌症手术患者BMI和30天死亡率之间呈现出u形曲线;逆j曲线,;双峰曲线（见图2）。
大多数肥胖癌症患者并不需要制定特殊的治疗方法。例如,回顾美国国家综合癌症网络中心的乳腺癌数据(N = 9527;阶段I,II,III;1997年至2007年)表明,BMI没有影响辅助化疗的决策。同样,在直肠癌,肥胖和非肥胖患者选择LAR和APR似乎没有差异。值得关注的问题是腹部恶性肿瘤患者接受腹部腹腔镜手术,公认的腹腔镜手术中转率增加。克利夫兰诊所的结直肠腹腔镜中转评分中BMI是一个关键的因素,例如有75到100例手术经验医师,预测的中转率从体重指数少于22 kg / m2患者为2.4%增加到体重指数大于28.5 kg / m2为7.4%。同时，肥胖可能增加腹部癌症手术后的并发症,如切口和造口旁疝的发生。美国肌肉和肥胖协会报道内脏肥胖患者(量化日常计算机断层扫描成像)，在12个月内平均切口疝发生率为21%(见表3）。
关于化疗药物剂量。临床医师处理方法就有很大差异,有大量的数据显示患者决定化疗。肿瘤学家担心肥胖患者药物毒性，经常减少肥胖患者剂量。这种想法已经挑战了很长一段时间。表4总结了一些根据BMI类别减少化疗剂量的研究包括乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌症。这个表说明,即使在临床试验,肥胖患者也经常要减少化疗强度(即减少频率和/或未能完成规定的方案)。卵巢癌试验中最为突出，肥胖癌症患者甚至要减少68%化疗剂量。大量研究表明一些肥胖癌症(肺癌、乳腺癌、大肠癌和 淋巴瘤)患者预后较差，并不是与肥胖本身相关，很可能这些患者减少化疗药物剂量有关。
关于化疗药物毒性。最近Hourdequin 等荟萃分析了根据实际体重(ABW)给药，观察肥胖和体重正常的癌症患者毒性反应。颠覆了传统的预期,传统观点建议肥胖患者为了减少血液毒性应给与ABW更低的剂量。然而该研究表明肥胖患者在接受全额的ABW化疗剂量,所有3-4级毒性较体重正常的患者要少(总体优势比支持肥胖病人,0.75;95%可信区间, 0.65 -0.87)。然而,这样的结论主要来自结直肠癌氟尿嘧啶方案治疗的研究,乳腺癌、淋巴瘤和其他试验显示两者没有差别。最近一项研究荟萃分析了3023乳腺癌患者,证明根据ABW剂量给蒽环霉素,紫杉类为基础的化疗，肥胖患者明显增加毒副反应。最近研究也证明赫赛汀与增加肥胖患者心脏毒性有关。总之,大型辅助试验数据库中的数据可以增加我们的理解分析。脂肪分布情况可能对细胞毒性清除大于肥胖本身。由于复杂的遗传学在药物动力学中的影响,建议详细的前瞻性个体化化疗剂量的研究是有必要的。
越来越多人认识到不同肿瘤的肥胖患者应该采取不同治疗方法。肥胖有可能象生物标记物一样能预测患者的治疗疗效及预后，成为一个潜在的预测生物标志物。有证据表明,抗血管新生药物,如贝伐单抗(给每公斤体重,而不是身体表面积)可能在肥胖病人更有效。由于过度肥胖增加了循环的血管内皮生长因子水平,贝伐单抗主要抑制肿瘤血管生成。因此,有一个生物合理性解释,肥胖可能是一个潜在的预测生物标志物。这个结果研究同样被证明发生在转移性结直肠,转移性肾细胞,进展期的卵巢的患者 (见表4)。
但是，这些都是回顾性分析，部分结果存在争议。ASCO临床实践指南肥胖病人的化疗剂量的问题是ASCO 2012临床实践指南的主题。委员会关于这个问题明确提出六个临床建议,总结在表6。建议强调ABW应该用于化疗剂量,不管肥胖状态。
该文章分析结果赞同这些指导方针。然而,具体对增加毒性的方案，应小心使用,特别在初始剂量的选择方面。到目前为止,没有等效指导生物制剂(例如,赫赛汀和贝伐单抗)的应用方案。目前,肥胖患者没有具体手术方式推荐，但手术的并发症可能加，临床医生要引起重视。
参考文献：
1.Béatrice Lauby-Secretan, ChiaraScoccianti,Dana Loomis, ect. BodyFatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group，N Engl J Med 2016;375:794-798
2.Andrew G. Renehan,MichelleHarvie, Ramsey I,etc.How to Manage the Obese Patient With Cancer，J Clin Oncol 2016, 34:4284-4294.
联系客服
