胰腺癌被称作“癌中之王”，除了其本身的生物学特性外，与解剖位置的特殊性也密切相关。不同于胃肠道游离在腹腔，胰腺固定在腹膜后，与胃十二指肠、胆道系统及主要血管毗邻，胰头正好位于这个“交通枢纽”上。因此，牵一发而动全身，胰头肿瘤的根治性手术需要切除胰头、远端胃、十二指肠、近端空肠、胆囊、胆总管等，是名副其实的特大手术。（图1）然而，如此大的切除范围，依然不能改变胰腺癌切除率低、预后差的现状。
那么，问题何在？Whipple术中胃、小肠及胆管的切缘彻底，胰腺横断面切缘一般在术前制定术式时就有所估计，相对也容易把握，局部复发率最高的部位就是腹膜后切缘。当下的热点课题，如后腹膜淋巴结清扫、血管骨骼化、胰腺癌嗜神经性等研究，无不围绕着肿瘤残留和如何降低局部复发率。2007 年，Gockel 等首次阐述了“胰腺系膜（mesopancreas）”的概念：认为胰头部存在类似于直肠系膜样的结构，位于胰头后方即腹膜后、肠系膜上动脉右侧、腹主动脉及腔静脉表面区域，内含淋巴、神经及纤维结缔组织（图2）。
图2.胰腺系膜示意图。【胰腺系膜三角】（前界）肠系膜上静脉及门静脉后壁；（内界）肠系膜上动脉及腹腔干右缘；（后界）腹主动脉及下腔静脉前壁。
2012年法国学者Adham和Singhirunnusorn提出胰腺全系膜切除（Totle Mesopancreas Excision，TMpE）的理念，并进一步将胰腺系膜的解剖部位细化为“胰腺系膜三角”，以对临床的指导更加具体确切。该三角前界为肠系膜上静脉及门静脉后壁，内界为肠系膜上动脉及腹腔动脉干右缘，后界为主动脉表面，TMpE应包括对上述三角内疏松组织的切除和清扫，做到相关血管的骨骼化（图2-4）。对于胰腺系膜的上下界目前没有明确的定义，根据胰头癌标准化区域淋巴结清扫的要求，一般认为上至腹腔动脉干起始部位上方2cm，下至肠系膜下动脉及空肠动脉第一支周围的结缔组织。
图3.胰腺系膜示意图（横断面）。胰十二指肠上动脉水平可以看到相对典型的胰腺系膜三角区域。
图4.胰腺系膜示意图（横断面）。胰十二指肠下动脉水平胰腺系膜呈不规则区域。
在解剖学和组胚学层面，胰腺系膜概念的提出受到过质疑。因为虽然该区域存在脂肪、神经、淋巴及结缔组织，但没有系膜组织外围包裹的无血管的纤维鞘样结构，不能称之为真正意义上的“系膜”。但是从临床角度，国内外多项研究已证实，TMpE能够提高胰头癌的R0切除率。因此TMpE的意义在于，通过对“胰头肿瘤最易复发区域”的规范性切除，可降低局部复发及转移率，进而改善预后。
对比胰腺系膜与过去标准化区域淋巴结清扫的概念，其实两者在范围上有重叠之处，加之胰腺系膜本身也没有系膜结构和明确的界限，所以，TMpE也可以理解成更注重“胰腺系膜三角”区域“整块切除”的淋巴结清扫。是否称之为“系膜”不重要，关键是通过TMpE的研讨，加深我们对该区域规范清扫的手术理念。
联系客服
